超声和钼靶X 线对乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的诊断价值

左云海，孙德政，李琳，谭伟#

1青岛市市立医院CT室，山东 青岛 266011

2青岛市妇女儿童医院超声科，山东 青岛 266000

乳腺癌患者是否发生淋巴结转移对治疗和预 后十分重要，腋窝淋巴结清扫是评价乳腺癌腋窝淋巴结转移的金标准[1-2]。乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是一项新兴的评估腋窝淋巴结病理分期的技术，可以准确地预测早期乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态。乳腺超声、钼靶X线是临床常用的乳腺癌检查手段，对腋窝淋巴结转移的诊断具有较高的灵敏度和特异度[3]。本研究分析了532例乳腺癌患者的乳腺超声和钼靶X线征象，分析其与腋窝淋巴结转移的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月至2018月10月青岛市市立医院收治的原发性乳腺癌患者。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》[4]中乳腺癌的诊断标准；②初次诊断为乳腺癌；③经临床证实未发生淋巴结远处转移；④均行SLNB和腋窝淋巴结检查。排除标准：①既往有手术、放化疗史；②肿瘤直径＞3 cm；③合并其他部位恶性肿瘤；④临床资料不完整。根据纳入和排除标准，本研究共纳入532例乳腺癌患者。患者年龄35～69岁，平均（52.34±6.18）岁；绝经319例，未绝经213例；肿瘤部位：内上象限103例，内下象限172例，外上象限164例，外下象限93例。

1.2 检查方法

乳腺超声检查：采用Philips 5500型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头频率为12～16 MHz。应用记号笔于患者腋皱襞下3横指处做SLNB切口线，患者取平卧位，手臂外展暴露腋窝，检查范围从乳腺尾叶沿胸大肌外侧缘向上探查至腋静脉，再向外横扫至肩胛肌，后逐层向下探查。根据美国放射学会乳腺影像报告及数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[5]、美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌症分期第七版[6]记录乳腺肿块的直径、形态、边缘、边界、后方回声、纵横比、血流分级、腋窝淋巴结长短径之比及BI-RADS分级，判断是否发生腋窝淋巴结转移。

乳腺钼靶X线检查：所有患者均采用美国HOLOGIC乳腺钼靶X线机（Selenia型）拍摄乳腺轴位（CC）和内外侧斜位（ML）片，记录肿块显示情况、肿块形态、边缘、密度及钙化特征，判断是否发生腋窝淋巴结转移。

1.3 SLNB 方法

所有患者均行亚甲蓝与放射性99Tcm标记的硫胶体联合定位。术中手持γ探测仪，缓慢移动，测量每秒摄取放射性同位素的量，同时仔细检查所有蓝染淋巴管和淋巴结，将所有超过核素法前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阈值（大于淋巴结最高计数10%的淋巴结）和所有蓝染淋巴结取出，采用快速冷冻病理组织学检查，触诊腋窝区，将发现的肿大质硬淋巴结也一并取出单独送检，若SLN阳性则进行腋窝淋巴结清扫，若SLN阴性则不进行腋窝淋巴结清扫。532例患者中，203例患者采用Auchincloss术式进行根治性乳房切除，219例患者采用Halsted术式进行根治性乳房切除，110例患者行保乳手术，术中取切缘组织作快速冷冻病理组织学检查。

1.4 诊断价值分析

以病理诊断结果为金标准，分析乳腺超声、钼靶X线和SLNB对腋窝淋巴结转移的诊断价值。灵敏度=真阳性例数（/真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数（/真阴性+假阳性）例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者超声特征的比较

病理检查结果显示，腋窝淋巴结转移272例，未转移260例。乳腺超声检查结果显示，腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者的肿块直径、边界情况、淋巴结长短径之比、BI-RADS分级比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者的肿块形态、边缘情况、后方回声、纵横比、血流分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者超声特征的比较

表1 （续）

2.2 腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者钼靶X线征象的比较

乳腺钼靶X线检查结果显示，腋窝淋巴结转移乳腺癌患者恶性钙化的发生率明显高于腋窝淋巴结未转移的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者的肿块显示情况、肿块形态、边缘情况、密度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者钼靶X线征象的比较

2.3 乳腺超声、乳腺钼靶X线和SLNB对腋窝淋巴结转移的诊断价值

以病理诊断结果为金标准，SLNB诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异度最高，分别为93.01%（253/272）和97.31%（253/260），其次是乳腺超声，其灵敏度和特异度分别为84.93%（231/272）和92.69%（241/260），乳腺钼靶X线诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异度最低，分别为49.63%（135/272）和71.54%（186/260）。（表3）

表3 乳腺超声、乳腺钼靶X线、SLNB诊断腋窝淋巴结转移与病理诊断结果的对照

3 讨论

早期乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的概率较小，不必进行腋窝淋巴结清扫。SLNB的提出避免了不必要的腋窝淋巴结清扫，同时可评估早期乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移情况，为手术方案的制订提供可靠的指导，最大限度地保护患者的上肢功能[7]。然而，SLNB中使用蓝染料在操作上具有一定的盲目性，假阴性率偏高，而在SLNB前采用影像学手段进行评估可提高SLNB的准确性，并对SLNB操作提供指导。

乳腺超声具有无创、便捷、经济等诸多优势，可通过评价肿块的形态特征、淋巴结状态等评估乳腺癌，其诊断腋窝淋巴结转移的准确度为76%～92%[8-9]。本研究结果显示，乳腺超声正确诊断腋窝淋巴结转移231例，未转移241例，灵敏度和特异度分别为84.93%和92.69%，提示乳腺超声诊断腋窝淋巴结转移的可靠性较高。本研究的乳腺超声检查结果显示，腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者的肿块直径、边界情况、淋巴结长短径之比、BI-RADS分级比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示以上超声征象对腋窝淋巴结转移具有较高的诊断价值。乳腺肿块越大，腋窝淋巴结转移的可能性越大，肿块大小是腋窝淋巴结转移的独立预测因素[10]。本研究的乳腺超声检查结果显示，腋窝淋巴结转移患者肿块直径＞2的比例为52.57%，明显高于腋窝淋巴结未转移患者的38.08%，差异有统计学意义（P＜0.01）。BI-RADS分级4b级提示存在恶性可能，BI-RADS分级4b级及以上恶变的可能性更大。鉴于此，本研究以BIRADS分级4b级为分界，对乳腺癌患者进行分析，结果显示，61.76%的腋窝淋巴结转移患者的BIRADS分级在4b级及以上，明显高于腋窝淋巴结未转移的患者，提示BI-RADS分级4b级及以上的乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的可能性较大，与Yun等[11]研究结果一致。淋巴结长短径之比是评价腋窝淋巴结状态的指标，其比值降低是由乳腺癌细胞转移至腋窝淋巴结，淋巴结受浸润后短径增大导致。本研究以淋巴结长短径之比＞2为良性，≤2为恶性，结果发现，腋窝淋巴结转移患者淋巴结长短径之比≤2的比例为61.40%，明显高于腋窝淋巴结未转移患者的33.85%，差异有统计学意义（P＜0.01），说明腋窝淋巴结长短径之比对腋窝淋巴结转移具有一定的诊断价值。边界是肿瘤与周围组织的连接部分，边界不清是由肿瘤细胞向周围组织浸润导致，因此是影响腋窝淋巴结转移的因素之一[12]。本研究的乳腺超声检查结果显示，腋窝淋巴结转移患者边界模糊的比例为59.93%，明显高于腋窝淋巴结未转移患者的33.85%，差异有统计学意义（P＜0.01），证实了上述观点。

乳腺钼靶X线是乳腺癌筛查的主要手段，本研究结果显示，乳腺钼靶X线诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异度均较低，分别为49.63%和71.54%，低于乳腺超声的84.93%和92.69%，以及SLNB的93.01%和97.31%，分析可能是因为本研究收集的钼靶X线资料中不包括斜位图片，这也说明了钼靶X线受位置限制，在腋窝淋巴结转移的诊断中存在较大的局限性。Bǎlǎnicǎ等[13]研究表明，微钙化是钼靶X线征象中与肿瘤恶性程度最为密切的指标之一。本研究的乳腺钼靶X线检查结果显示，腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者恶性钙化的发生率明显高于腋窝淋巴结未转移的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，腋窝淋巴结转移和未转移乳腺癌患者的乳腺超声和乳腺钼靶X线征象具有一定的差异。乳腺超声和乳腺钼靶X线对腋窝淋巴结转移具有一定的诊断价值，且对是否选择SLNB具有指导意义。