早期宫颈癌根治术后肺转移的相关危险因素分析

于红岩，李楠，胡新

青岛市市立医院妇科，山东 青岛 266071

宫颈癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤，在全球女性致死原因中居第4位，多发于发展中国家，发病呈年轻化趋势，严重危害女性健康[1-2]。随着细胞学筛查的推广及人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的不断普及，宫颈癌早期发病率逐步得到控制，治疗方法不断完善，宫颈癌尤其是早期宫颈癌患者的病死率明显下降[3]，但仍有部分早期宫颈癌患者出现远处转移，而肺是远处转移的主要器官，肺转移严重影响早期宫颈癌患者的预后。本研究分析了早期宫颈癌根治术后肺转移患者的临床特征，旨在发现早期宫颈癌患者术后发生肺转移的独立危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年12月于青岛市市立医院诊治的宫颈癌患者。纳入标准：①经术前宫颈活检及宫颈癌根治术术后病理检查确诊为宫颈癌；②临床分期为ⅠA1～ⅡA2期；③术前影像学检查显示无占位性肺部病变；④病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②有放化疗史。根据纳入、排除标准，共纳入296例早期宫颈癌患者。根据术后是否发生肺转移，分为观察组（发生肺转移）54例和对照组（未发生肺转移）242例。观察组54例患者，年龄为30～75岁，平均年龄为（45.12±9.78）岁；平均手术时间为（223.2±47.8）min；平均出血量为（248.5±53.6）ml；2例（3.7%）患者输血。对照组242例患者，年龄为29～78岁，平均年龄为（46.01±9.38）岁；平均手术时间为（244.2±42.1）min；平均出血量为（267.5±57.9）ml；11例（4.5%）患者输血。两组患者的年龄、平均手术时间、平均出血量、输血患者的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均不保留生育功能，全麻下行腹腔镜下改良广泛性子宫切除或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，根据患者的具体情况进行主动脉旁淋巴结取样。术后依据病理结果进行放疗和（或）化疗。

1.3 观察指标及判断标准

统计观察组患者的临床症状及肺转移情况，比较两组患者的临床特征，采用Logistic逐步回归模型分析影响早期宫颈癌患者根治术后肺转移的独立危险因素。血清肿瘤标志物异常是指病理类型为鳞状细胞癌的患者血清鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）≥1.5 μg/L、腺癌患者的血清糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）≥35 U/ml和（或）糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）≥37 U/ml、神经内分泌癌患者的血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）正常值≥12.5 μg/L。

1.4 随访

对患者进行5年随访，前2年每3个月1次，3～5年每半年1次。随访方式为门诊随访联合微信、电话随访，详细了解患者有无新症状，对患者进行健康指导，每年进行1次宫颈细胞学检查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者的临床症状和肺转移情况

观察组54例患者中，18例（33.33%）患者出现咳嗽、咳痰、胸闷及胸背痛等症状，其余36例（66.67%）患者均无明显症状，在胸部影像学检查时发现或因血清肿瘤标志物异常发现；出现肺转移的时间：28例（51.85%）发生于术后第1年，16例（29.63%）发生于术后第2年，10例（18.52%）发生于术后第3年及以后；转移部位：双肺转移25例（46.30%），右肺转移16例（29.63%），左肺转移13例（24.07%）。

2.2 两组患者临床特征的比较

两组患者术前血清肿瘤标志物表达情况、病理类型、肿瘤直径、间质浸润深度、盆腔淋巴结转移情况、脉管瘤栓情况、宫旁或切缘阳性情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的年龄、临床分期、生长类型、肿瘤分化程度及腹主动脉旁淋巴结转移情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表 1）

表1 两组患者基本临床特征的比较

表1 （续）

2.3 影响早期宫颈癌患者根治术后肺转移的独立危险因素

以本研究所有患者资料为样本，将上述分析中有统计学意义的因素作为自变量，以患者是否有肺转移为因变量，赋值：无肺转移=0，有肺转移=1，建立Logistic逐步回归模型进行多因素分析，结果提示：肿瘤直径≥4 cm、间质浸润深度＞2/3、有盆腔淋巴结转移、宫旁或切缘阳性是早期宫颈癌患者根治术后发生肺转移的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 54例早期宫颈癌患者术后肺转移的多因素Logistic回归分析

3 讨论

宫颈癌转移方式有直接浸润、淋巴转移及血行转移，肺是宫颈癌血行转移的主要器官，宫颈癌转移癌中肺转移的比例为20%～30%[4-7]，肺转移后患者生存率明显降低，且对生活质量产生严重影响[8]。既往文献报道宫颈癌早期术后肺转移的发生率为1.51%～5.75%[9-10]，有研究者发现早中期放疗宫颈癌肺患者肺转移发生率高于晚期放疗患者肺转移发生率，与早中期患者放化疗使免疫功能降低及影像学技术发展使肺转移诊断率提高有关[11]。本研究中观察组54例患者中，28例（51.85%）肺转移发生于术后第1年，16例（29.63%）发生于术后第2年，观察组多数患者在诊断肺转移时无明显症状，因此无论有无症状，在术后1～2年应进行严格随访，进行影像学检查。有研究发现正电子发射断层显像术（positron emission tomography，PET）-计算机体层摄影（computerized tomography，CT）对肺转移病灶具有高度的敏感性，是早期监测和发现肺转移的重要手段[12]。但PET-CT价格高昂使其应用受限，因此应结合CT及血清肿瘤标志物检查及时诊断。

有研究者分析了831例35岁以下的宫颈癌患者的临床资料后发现，35岁以下的宫颈癌患者相较于35岁以上的患者更易发生转移、复发，预后差[13]，但本研究未发现肺转移与年龄相关，同时也未发现临床分期、肿瘤分化程度与肺转移的关系。目前病理类型对宫颈癌预后的影响仍存在争议，多数学者认为鳞状细胞癌多为局部浸润生长，早期较少发生远处转移，而腺癌更易发生淋巴和血行转移，但也有研究者认为病理类型是宫颈癌患者术后复发及预后的重要影响因素，但不是独立的影响因素[14]，本研究中病理类型是肺转移相关因素，但不是独立危险因素，与上述结论相符。本研究结果显示，术前血清肿瘤标志物表达情况、脉管瘤栓情况与宫颈癌根治术后发生肺转移有关（P＜0.05），但在多因素分析中无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能由于上述因素对肺转移的影响被更强的因素所掩盖，也可能是研究样本量较少，统计结果存在偏倚，相关分析有待进一步研究。

对于早期宫颈癌术后肺转移独立危险因素，各研究者报道不一。有研究者认为，肿瘤直径、盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移、病理类型是早期宫颈癌患者术后肺转移的独立危险因素[15-16]。本研究结果显示，肿瘤直径≥4 cm、间质浸润深度＞2/3、有盆腔淋巴结转移、宫旁或切缘阳性是早期宫颈癌患者根治术后发生肺转移的独立危险因素（P＜0.05）。宫颈癌病灶直径大则容易向邻近组织浸润，容易发生血行转移。有研究者分析了284例复发宫颈癌患者的病理资料，发现肿瘤直径＞4 cm是宫颈癌术后复发的独立危险因素[17]，本研究中观察组肿瘤直径≥4 cm的患者比例为64.81%，高于对照组的20.25%，同时多因素Logistic回归分析也提示肿瘤直径≥4 cm是肺转移的独立危险因素，这与上述研究结论相符。因此，对于直径≥4 cm的局部晚期肿瘤应慎重选择手术，可考虑术前应用新辅助化疗等手段，减少术后肺转移的发生风险。与肿瘤直径相似，肿瘤对间质浸润越深越容易发生肺转移，本研究多因素分析结果提示，间质浸润深度＞2/3是肺转移的独立危险因素，这与Kristensen等[18]和Ho等[19]的研究结论相符。盆腔淋巴结转移是大部分学者公认的影响宫颈癌患者预后的独立危险因素，本研究多因素分析也提示盆腔淋巴结转移是早期宫颈癌术后肺转移的独立危险因素，优势比为1.487，提示有盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者术后发生肺转移的风险是无盆腔淋巴结转移患者的1.487倍。本研究中宫旁或切缘阳性是肺转移的独立危险因素，这与姬峰等[20]的研究结论相符，这提示在手术中应注意做到切缘阴性。

综上所述，肿瘤直径≥4 cm、间质浸润深度＞2/3、有盆腔淋巴结转移及宫旁或切缘阳性的早期宫颈癌患者术后更易发生肺转移，应加强关注此类患者的随访，及时发现，及时治疗，改善预后。