男性大动脉炎患者的临床特点分析

何艳茹 党爱民 程楠 吕纳强 张炜

100037 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管疾病临床医学研究中心 阜外医院特需医疗诊治中心

大动脉炎是一种累及主动脉及其分支的非特异性血管炎，主要发生于青年女性[1]，男性患者虽相对少见，但却不应忽视。本文旨在探讨男性大动脉炎患者的临床特点，为其临床诊断及治疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象和方法

回顾性分析2014—2016年首次在阜外医院住院治疗的大动脉炎患者。大动脉炎的诊断主要依据1990年美国风湿病学会大动脉炎诊断标准[2]。记录患者的性别、年龄、起病年龄、发病至诊断间隔、病程、体质指数、高血压、糖尿病、高脂血症、结核、吸烟、早发心血管病家族史、炎症活动性、血沉、C反应蛋白、高敏C反应蛋白、起病症状、体格检查、累及血管及分型、心脏及其他并发症情况。

所有患者需完善主动脉造影或主动脉增强计算机断层显像以明确血管受累情况。血管受累定义为管腔狭窄、闭塞、扩张或动脉瘤形成。大动脉炎活动性参考Kerr活动标准[3]。大动脉炎分型采用Numano标准[4]。心力衰竭定义为超声心动图检测左室射血分数<50%，或合并心脏结构改变及典型心力衰竭症状如肺淤血、呼吸困难、端坐呼吸等。肺动脉高压定义为经胸超声心动图估测肺动脉压力≥40 mmHg。肾功能不全定义为既往有慢性肾功能不全病史或此次肾小球滤过率<60 ml·min-1·1.73 m-2，肾小球滤过率使用美国慢性肾脏病流行病合作组(CKD-EPI)公式进行估测。动脉瘤定义为血管节段性扩张，大于正常血管管径50%以上。

1.2 统计学方法

2 结果

2.1 入选患者的一般情况

本研究共纳入239例大动脉炎患者，其中男性46例，女性193例，男女比例1∶4.2。男性患者起病年龄为25(16，38)岁，女性为26(19，37)岁。80.4%的男性及81.9%的女性在40岁以前发病。58.7%的男性和52.8%的女性在起病1年内诊断为大动脉炎。除吸烟史以外，男女患者在年龄、起病年龄、病程、诊断间隔、高血压、高脂血症、糖尿病、结核、心血管病家族史方面差异均无统计学意义(均为P>0.05)。炎症活动性方面，相比女性，男性患者处于活动期更少，血沉更低，差异有统计学意义(均为P<0.05)，见表1。

2.2 男女患者起病症状及入院查体情况

不同性别患者起病时症状及体格检查情况见表2。男女患者起病主诉中位个数均为2个。男性起病时合并全身不适的比例有低于女性倾向，但差异无统计学意义(0比7.8%，χ2=3.815，P=0.08)。男性患者起病时伴有急性炎症反应症状(发热、乏力、全身不适、颈痛或关节痛)的比例低于女性(10.9%比24.9%，χ2=3.967，P=0.04)。相比女性患者，男性更多以发现血压升高为首发症状(60.9%比35.8%，χ2=9.719，P<0.01)，而无脉或脉搏减弱症状有低于女性倾向，但差异无统计学意义(13.0%比24.4%，χ2=2.753，P=0.10)。体格检查方面，男性在其他弓上动脉狭窄的体征如双侧上肢血压差>10 mmHg、颈动脉及锁骨下动脉杂音方面明显低于女性，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表1 男女大动脉炎患者一般情况比较

表2 男女大动脉炎患者起病症状及体格检查比较

2.3 男女患者累及动脉差异

大动脉炎分型方面，男性患者以Ⅳ型和Ⅴ型居多，均占总数的32.6%，而超过一半(51.8%)的女性患者为Ⅴ型动脉炎。左、右肾动脉和左锁骨下动脉是男性最易累及的血管，分别占47.8%，50.0%和47.8%。男性患者累及右肾动脉的比例明显高于女性(50.0%比30.1%，χ2=6.597，P=0.01)，左肾动脉、肠系膜上动脉累及有高于女性倾向(均为P=0.05)。而左锁骨下动脉及左颈总动脉是女性患者更易累及血管，分别占64.2%和57.5%。男性患者累及升主动脉、双侧颈总动脉、左锁骨下动脉的比例均明显低于女性(均为P<0.05)。男性患者累及胸主动脉或其分支的比例明显低于女性(67.4% 比88.6%，χ2=12.771，P<0.01)，但两组累及腹主动脉或其分支的差异无统计学意义(76.1% 比65.8%，χ2=1.799，P=0.18)。男女患者肺动脉、冠状动脉累及方面未见明显差异，分别为15.2%比21.8%和6.5%比13.0%(均为P>0.05)，见表3。

表3 男女患者大动脉炎分型及累及血管比较[例(%)]

2.4 男女患者心脏及其他血管相关并发症情况

在本研究纳入的239例患者中，有心肌梗死病史的6例均为女性；34例(14.2%)患者存在中/重度主动脉瓣反流，其中男性4例(8.7%)，女性30例(15.5%)；47例患者合并肺动脉高压，男性8例(17.4%)，女性39例(20.2%)；42例(17.6%)患者合并心力衰竭，男性4例(8.7%)，女性38例(19.7%)，以上均未见男女间差异存在统计学意义。男女患者心房心室扩大比例差异也无统计学意义。在脑卒中发生方面，男女差异亦无统计学意义。男性动脉瘤形成和肾功能不全发生率明显高于女性(17.4%比5.2%，χ2=7.952，P<0.01；19.6%比5.2%，χ2=7.952，P<0.01)，见表4。

3 讨论

本研究从一般情况、症状体征、累及血管及并发症等方面阐述了男性大动脉炎患者的临床特点。大动脉炎的患者以女性居多，大部分起病年龄小于40岁，男性患者仅占小部分，本研究中男女性患者比例为1∶4.2，与近年3项500人以上大样本研究中男女比1∶3.8～5.2相符[5-7]。关于男女起病年龄，目前各项研究结果尚不一致，本研究和印度的一项研究均提示男女在起病年龄方面无明显差异[8]，但日本和我国另一项研究却提示，男性起病年龄明显晚于女性[5，9]，可能与样本差异有关，故目前尚不能判定男性大动脉炎患者是否有晚发倾向。同时，日本研究中男女起病年龄分别为43.5岁和35岁[5]，明显高于本研究的25岁和26岁，既往研究提示大动脉炎存在一定基因易感性[10-11]，因此不除外起病年龄的差异与不同民族基因易感性相关。

大动脉炎起病隐匿，仅少部分患者有急性期炎症的表现。本研究中女性起病时伴有发热、乏力、全身不适、颈痛或关节痛等全身急性炎症反应症状者占24.9%，而男性患者多以发现血压升高为首发症状，起病时合并上述全身急性炎症反应症状者仅占10.9%，因此推测男性早期炎症症状相比女性更加隐匿，对于年轻高血压男性，即使没有疾病活动的临床表现，也应重视大动脉炎的筛查。就诊时女性活动期比例及血沉均高于男性，但目前活动期的诊断主要依赖于血沉、C反应蛋白等非特异性标记物。研究显示，56%静止期患者仍伴有血沉升高[3]，而23%的活动期患者血沉仍为正常[12]，目前仍缺乏判断大动脉炎患者活动期的有效手段。

本研究显示，在受累血管方面男性与女性也有一定特异性。男性易累及右肾动脉(P=0.01)，左肾动脉及肠系上膜动脉也有更易累及倾向(P=0.05)，而女性胸主动脉分支受累更多。从分型来看，男性Ⅵ型和Ⅴ型各占约1/3，但女性累及血管更广泛，超过一半的女性为Ⅴ型受累。此外，本研究中肺动脉受累的比例约为20%，女性稍高于男性，虽低于国外报道的50%[13]，但明显高于国内相关报道的肺动脉5.0%～7.5%的累及率[9，14]。考虑以上差异与本中心为心血管病专科医院且有肺血管疾病诊疗中心，肺血管受累患者就诊率及行肺动脉影像学的比例相对较高有关。冠状动脉受累也是大动脉炎特殊但并不罕见的类型[15]，本研究中并未发现男女患者冠状动脉受累的差异。

关于并发症方面，女性患者发生心脏扩大、心力衰竭、主动脉瓣中/重度反流、心肌梗死的比例虽高于男性，但差异无统计学意义，但也一定程度上提示女性可能更易发生心脏相关并发症，这与女性胸主动脉或其分支累及比例高有一定关系，但未来仍需要更大的样本量研究支持此结论。男性更易出现肾功能不全，北京协和医院研究提示年龄、病程及肾动脉累及是大动脉炎患者肾功能不全的独立危险因素[16]，本研究中男性患者肾功能不全比例高可能与男性肾动脉累及明显多于女性有关。尽管女性颈动脉受累多于男性，但男性患者脑梗死发生率是女性的近两倍，考虑与男性多以高血压起病及合并肾功能不全等危险因素有关。此外，男性患者动脉瘤发生率也是女性的3.3倍。以上男女并发症方面的差异与日本和印度相关研究报道一致[5，8]。

由上述结果可以看出，男性大动脉炎患者的确有着不同于女性的临床表现。大多数自身免疫性疾病都存在明显的性别差异，不同性别之间的组织和器官易感性、疾病严重程度、远期预后也不尽一致。不同性别自身免疫疾病产生差异的机制可以从性激素构成不同、免疫系统差异、遗传因素、环境因素等多方面来解释[17]。性激素包括雌激素、睾酮、孕激素等具有免疫调节功能。一项动物实验证实，大动脉炎模型中，高雌激素血症与血管内皮损伤甚至血管重构存在一定相关性[18]。目前关于大动脉炎患者性别差异机制的研究较少，未来需要全方面、更深入研究以明确男女大动脉炎患者产生临床差异的原因。

本研究仅纳入住院患者，因此存在一定选择偏倚。同时，作为回顾性研究，病史采集主要通过回顾临床病例的方式进行，可能存在一定的回忆偏倚。此外，作为少见疾病中的少见人群，本研究中男性患者仅为46例，未来需继续扩大样本量以验证男性大动脉炎临床特点。最后，本研究仅局限于临床表现差异的研究，而男女大动脉炎患者临床差异产生的机制及该差异对远期预后的影响，则需要未来更深入的探索。

综上，男性大动脉炎患者多以发现血压升高为首发症状，右肾动脉累及更多见，更易伴有动脉瘤形成及肾功能不全，而胸主动脉及其分支累及少于女性。

利益冲突：无