老年社区人群心房颤动的患病率及相关危险因素的调查

刘莲莲 张邦滢 李广平 刘恩照 梁英姿 戚文威 赵志强 赵琳茹 王培元 张凯

300211 天津市心血管病离子与分子机能重点实验室，天津医科大学第二医院心脏科，天津心脏病学研究所

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床上最常见的心律失常之一，既往研究表明，AF在不同人群中的患病率存在差异，且增加脑卒中的风险、住院率及死亡率[1]。在西方人群中，65岁以上老年人AF的患病率为5%～8%[2]，而在亚洲人群中，老年人的AF患病率为1.6%～2.6%[3-4]。临床流行病学调查发现，亚洲社区AF的患病率为2.8%～15.8%[5]。随着人口老龄化，到2050年在中国大陆估计将有7 200万人患有AF，将有290万人发生AF伴脑卒中[6]。

心房纤维化在老年人是非常多见的，而心房纤维化是AF的重要结构基础，所以高龄是AF的重要危险因素[3]。以社区为基础的老年人队列中，身体素质下降与AF的发病率有关，是发生重大疾病的原因。中国只有少数研究对AF的危险因素进行了研究[7-8]。从既往急诊科就诊患者的前瞻性研究来看，最常见的合并症为高血压(55.5%)，其次为冠状动脉疾病(41.8%)和心力衰竭(37.4%)。本研究对中国一北方城市5家公立福利养老院的老年社区人群AF的患病率、危险因素及管理进行回顾性的调查。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2016年天津市5家公立福利养老机构的1 280名社区老年人参加了本研究。排除无法正确回答医生的问题或拒绝参加本项研究者。本次调查共纳入715名临床资料完整的受访者。根据是否患有AF分为非AF组(647名)和AF组(68名)。

1.2 方法

所有研究者都是有足够临床经验的医师。获得基本人口学资料(性别、年龄、职业和体质指数)、既往史[脑卒中、冠心病(CHD)、高血压、糖尿病、高脂血症及AF]、个人史[吸烟史(吸烟连续或累计≥ 6个月)、饮酒(近1年平均饮酒≥1次/周)]、体格检查及用药状况(阿司匹林、氯吡格雷、华法林、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物、利尿剂、抗心律失常药物)等信息。由两名医师例行体格检查。计算3次静态血压(BP)平均值。测量净身高和净体重。所有受访者都进行心电图(ECG)检查。医生为ECG做报告，且由专家复审这些ECG。对AF患者进行有效CHA2DS2-VASc评分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 人群的基线特征

本研究共纳入天津市5家公立福利养老院715名受访者，平均年龄为(80.6±7.9)岁，其中319名(44.6%)男性、396名 (55.4%)女性，平均收缩压为(142.79±22.64)mmHg，平均舒张压为(78.33±11.80)mmHg，平均心率为(71.60±11.00)次/min，平均体质指数为(23.64±3.86)kg/m2。715名受访者总体AF患病率为9.5%，其中男性有28例(8.8%)，女性有40例(10.1%)，性别间无显著性差异(P=0.55)。高血压患病率居慢性病之首，其次依次为CHD、脑卒中、高脂血症和糖尿病。146例(20.4%)有表达障碍。在68例AF患者中，仅有43例在此次ECG筛查过程中呈现AF表现，其余25例根据既往史和既往ECG诊断为AF。从非AF患者中随机抽取200名受访者进行24 h动态心电图监测，未检出AF(表1)。

2.2 AF的危险因素及并发症

715名受访者中，232(32.4%)名受访者有脑卒中病史，其中26例(11.2%)有AF，余206例(88.8%)无AF。在单因素分析中，AF患者脑卒中的患病率高于非AF人群(38.2%比31.8%)，但差异无统计学意义(P=0.28)。1例AF患者出现了严重的下肢动脉栓塞并发症。

AF组与非AF组之间在职业、冠心病、高血压、左心室功能不全、肺动脉高压及氯吡格雷和其他抗心律失常药物的使用等方面存在统计学差异(均为P<0.05)。而两组间的其他临床资料，如性别、年龄、血压、心率、体质指数、吸烟史、饮酒史、脑卒中、糖尿病、经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术、肺心病/风心病、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性心肌梗死及阿司匹林、华法林、硝酸酯类、等的差异并无统计学意义(均为P>0.05)。在该人群中职业(白领)、CHD、高血压及HF/左心功能不全等是AF的危险因素(表2)。

表1 AF组和非AF组之间基线特征信息的比较

表2 老年AF人群的危险因素和药物治疗情况[例(%)]

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术

2.3 AF卒中预防的管理现状调查

68例AF患者的平均年龄为(81.0±7.1)岁(64～94岁)，平均收缩压为(140.94±22.95)mmHg，平均舒张压为(78.21±10.91)mmHg，CHA2DS2-VASc评分平均值为(4.31±1.44)分(1～7分)。68例AF患者中有67例(98.5%)需要抗凝治疗，但只有1例(1.5%)CHA2DS2-VASc评分为4的AF患者服用华法林，定期监测使国际标准化比率在正常范围内，4例(5.9%)服用双联抗血小板药物(阿司匹林和氯吡格雷)，9例(13.2%)服用单联抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)，54例未接受任何抗栓治疗(表2)。

3 讨论

本调查研究为以社区为基础的研究，纳入研究的受访者代表天津市公立福利养老院的老年人群。根据其既往史统计，高血压在慢性病中排名第一，这与吉林省的疾病谱分布一致[9]，其后依次是冠心病、脑卒中、高脂血症和糖尿病。此外，较多患者(20.4%)有表达障碍。因此，对老年AF人群需加强慢性疾病管理和关照更为重要。

根据体表心电图调查结果，本研究有43例(63.2%)诊断为AF，余则根据既往史和(或)既往的ECG诊断为AF。为确保AF患病率的真实性，从非AF患者人群中随机抽取200名受访者进行动态心电图监测，但并未检出AF，表明对社区大样本人群AF的筛查，用体表心电图结合既往心电图资料作为人群AF普查的方法是可行的。本研究结果显示，老年社区人群AF的总体患病率为9.5%，与亚洲社区AF临床流行病学系统评估的结果一致，也证实本研究采用方法是可信性的。基于38年随访数据的Framingham研究表明，调整年龄和易感因素后男性AF风险为女性的1.5倍[10]，与我们的调查分析不一致。本研究发现，男性与女性AF患病率(8.8%比10.1%)相似。本研究为横断面的调查研究，而Framingham研究为随访时间38年的跨度较长的研究，做了年龄和易感因素调整，这可能是本研究与其结果差异的原因。既往研究报道，高龄、肥胖、吸烟、饮酒和糖尿病是AF的危险因素[11]，而本研究发现该人群的AF危险因素为白领、冠心病、高血压及左心功能不全，与其他研究[12]一致，相关研究结果不尽一致的原因与不同研究纳入的研究对象不同有关。

既往研究表明，缺乏体力活动是心血管疾病的主要危险因素[13]。习惯性或规律适度的体育活动可以降低心率和血压、控制血糖和血脂、减肥、改善血管内皮功能及降低炎症，进而可能降低AF发病率；但是剧烈活动可能增加心脏猝死风险，甚至有可能促进AF发生。不活动或缺少运动可能导致舒张功能不全和左心房增大，增加AF风险，而适当的运动训练改善舒张功能并能减少左心房容积[14]。白领的日常生活中活动量相对较少，可能是本研究中白领AF患病率较其他职业人员高的原因。此外，既往研究发现，AF的发生与血管僵硬和炎症有关，进而可以解释冠心病是AF的危险因素。而心肌缺血是否是AF的直接原因尚有不同意见，临床上相当部分的AF缺乏心肌缺血的证据，抑或心肌缺血导致的心脏重构与AF有关，而非缺血本身的直接作用。

高血压患者长期心脏压力负荷增高，可引起心房电重构和机构重构[15]。左心房扩大促进AF发生，同时也是持续性AF的维持因素。左心房增大是发生AF的一个独立危险因素，高血压和新发AF都与血管僵硬和炎症有关。既往研究表明，与血压维持在最佳范围的患者相比，高血压和高血压前期与发生AF风险增加有关[16]，收缩压每增加10 mmHg发生AF的风险增加11%。有研究结果表明高血压是AF的危险因素，本研究也显示AF组高血压患病率高于非AF组，表明高血压是AF的危险因素之一。而本研究中AF组和非AF组的血压无显著差异，两组之间抗高血压药物的使用无统计学差异，两组老年人的血压控制基本达标，这可能是本研究未出现两组间血压差异的原因，同时也提示社区养老机构的老年人群血压控制的情况尚可，而高血压的控制状况明显优于AF的脑卒中预防管理。血压控制对降低AF发生风险十分重要[17]，提示高血压的优化管理可降低AF的发生风险。但是从流行病学的角度来看，目前发生AF与血压升高是否存在线性或阈值关系尚不清楚。AF组有1例肺动脉高压患者，非AF组无肺动脉高压患者，由于例数很少导致组间差异并无实际临床意义，且肺动脉高压的确切病因缺乏明确病因学诊断，因此本研究无法证实AF与肺动脉高压的关系。同时，心力衰竭患者AF风险增加，可能与心房结构重构和电重构导致心房不应期增加进而增加心律失常风险有关。实际上，AF可使无结构性心脏病患者出现严重的但可能可逆的左心室功能不全，成为AF引起的心肌病。当发现新发慢性心力衰竭伴AF患者时，应与AF引起的心肌病相鉴别。优化CHF治疗应成为AF管理策略的一个组成部分。

该队列中的AF患者治疗不充分，尤其是抗栓治疗。这可能与患者认识或与社区医生宣教指导不够有关，增加了AF并发症的潜在发生风险。鉴于AF患者CHA2DS2-VASc评分平均值为4.3，因此这些患者中有相当一部分存在脑卒中风险。由于本研究为社区养老机构的调查研究，无法依据HAS-BLED进行评分，对这组AF患者抗凝出血风险无法做出评估。而在本研究中已有232例发生脑卒中，其中26例AF患者，更进一步提示AF抗凝治疗在预防AF卒中的重要价值，同时也表明脑卒中的综合管理十分重要，特别是高血压的管理也是降低脑卒中发生的重要措施。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究为社区老年人群的回顾性调查研究，存在一定的选择偏倚；其次，由于本研究为横断面研究且未对受访者进行随访，无法明确AF分型；第三，有相当一部分受访者(44%)因拒绝参加而排除在外，可能存在调查数据的偏倚；第四，AF患者临床症状表现不典型甚至缺乏临床症状或存在间歇性，可能存在低估AF患病率的问题。综上所述，中国老年社区人群AF的患病率较高，AF与白领、CHD、高血压及心力衰竭/心功能不全密切相关。

利益冲突：无