Cotton截骨治疗伴舟楔关节下沉成年获得性平足畸形的短期疗效

徐军奎，姬维娜*，李毅，鹿军，梁晓军，王军虎*，蔡杰，屈福锋，刘韶，张若肖

(1.西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，陕西 西安 710054；2.西安医学院，陕西 西安 710021；3.陕西中医药大学，陕西 西安 712046)

成人获得性平足畸形通常是由于维持纵弓的骨和韧带出现力学损伤造成的[1]。平足畸形患者常常出现胫后肌腱功能减退，弹簧韧带松弛，从而导致内侧足弓塌陷[2]。专科检查和负重位X线可以帮助评估疾病的严重性并指导治疗。例如木块实验可以评估平足的柔韧性与否，从而决定是否进行关节融合或Cotton截骨[3]；负重侧位X线是评估内侧柱最重要的检查，能够更好地评估平足畸形程度，从而指导术者制定治疗方案[4]。

在成年获得性平足畸形治疗过程中，舟楔关节下沉常常引起内侧柱不稳，很多研究人员通过舟楔关节融合术[5-6]或Cotton截骨术[7-8]来纠正畸形。Cotton截骨是一种非常重要的保关节手术方式，当畸形顶点位于舟楔关节时应用Cotton截骨术纠正畸形，可保证内侧足弓的重建[9]和足外侧压力的降低[10]。然而，目前在国内外并没有相关的针对舟楔关节塌陷的成年获得型平足畸形应用Cotton截骨术进行治疗的报道。本研究2014年2月至2017年1月收治舟楔关节下沉平足畸形16例(25足)，均进行了Cotton截骨及其他手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共16例(25足)，男10例(16足)，女6例(9足)；年龄20～56岁，平均(38±8.2)岁；左侧11足，右侧14足。纳入标准：成年获得性平足畸形患者经2年以上保守治疗疼痛症状不缓解；后足手术校正后仍存在前足内翻，内侧足弓不稳；术前X线检查明显存在舟楔关节下沉。排除标准：术前X线检查舟楔关节严重退变，第1跖跗关节不稳，超出了Cotton截骨能够纠正的5～8 mm范围以外的患者。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，进行全身麻醉+神经麻醉，患肢上气囊止血带，常规安尔碘消毒，铺无菌手术单。首先检查跟腱紧张程度，若跟腱紧张进行跟腱松解术。术前若发现胫后肌腱肌力明显减退，手术第二步进行趾长屈肌腱转位术。根据术前X线片评估若足弓明显塌陷、跟骨外翻明显且外侧柱明显缩短，进行相应的跟骨内移截骨、跟骨延长截骨或跟骰关节融合术。然后评估前足内翻情况，如果有内翻畸形残留，需要进行Cotton截骨，术前如果有舟楔关节下沉，也需要进行Cotton截骨术(本文只纳入舟楔关节下沉的患者)。于足背侧沿胫前肌腱外侧缘做一切口，分离显露胫前肌腱与足母长伸肌腱，经两肌腱间隙进入分离显露内侧楔骨，通过术中透视应用克氏针定位楔骨中间位置，摆锯垂直于内侧楔骨由背侧向跖侧截开内侧楔骨，注意不要截断跖侧皮质，以维持截骨的稳定性，根据畸形的严重程度选择合适尺寸的同种异体骨块(一般为5～8 mm)由背侧向跖侧植入，应用微型钢板于截骨处进行固定。术中常规探查舟骨中间楔骨关节，若出现下沉，需进行中间楔骨开放截骨。所有手术由同一术者完成。每种手术方式实施情况：跟腱延长2足，跟骨延长截骨22足，趾长屈肌腱转位20足，跟骨内移截骨18足，跟骰关节融合5足，中间楔骨开放截骨2足。

1.3 术后处理 术后12～15 d拆线，6周内应用短腿石膏托固定，13周内不进行负重，根据复查X线片评估骨愈合后进行负重。术后定期随访，做好相关资料收集与统计。

1.4 评估标准 术前及末次随访时，统计美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)、Maryland评分[11]以及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[12]，末次随访时调查患者满意度。影像学方面评估术前及末次随访时足部负重正位距骨第1跖骨角(talar-first metatarsal angle，T1MT)、距舟覆盖角(talonavicular coverage angle，TN)和负重侧位距骨第1跖骨角(Meary角)(见图1)。所有角度测量均是通过Synapse 3D软件中的工具进行。

图1 T1MT、TN、Meary角测量示意图

2 结 果

本研究患者均获得完整随访，随访时间13～18个月，平均(15.3±3.2)个月。术后均未出现伤口感染、截骨不愈合等情况。末次随访时外观畸形情况均较术前得到明显改善。末次随访时AOFAS评分平均WEI(93.7±12.3)分(78～100分)，较术前平均(62.7±6.5)分(48～72分)改善了31.0分，差异有统计学意义(P<0.01)；末次随访时Maryland评分平均(90.5±9.7)分(73～100分)，较术前平均(53.8±7.5)分(41～75分)改善了36.7分，差异有统计学意义(P<0.01)；末次随访时VAS评分平均(2.1±0.8)分(0～4分)，较术前平均(4.5±1.3)分(3～7分)改善了2.4分，差异有统计学意义(P<0.01)。患者满意度中很满意10例(62.50%)，满意4例(25.00%)，一般2例(12.50%)。

末次随访时足负重正位X线片测得T1MT平均(6.2±1.9)°，较术前减小了4.1°；TN平均(11.9±3.3)°，较术前减小了14.4°；术后末次随访时足负重侧位X线片测得Meary角平均(3.1±1.8)°，较术前减小了10.4°。以上差异均有统计学意义(P<0.01)。

典型病例为一26岁男性患者，诊断成年获得性平足畸形11年，经2年以上保守治疗疼痛症状不缓解。入院时患者跟腱紧张，足弓塌陷，跟骨外翻，X线检查见足弓塌陷，舟楔关节下沉，诊断为舟楔关节下沉的成年获得性平足畸形，入院后完善相关检查，入院后第3天行跟腱延长、跟骨内移截骨、跟骨延长截骨、Cotton截骨、中间楔骨开放截骨，术后患者恢复良好，畸形矫正满意(见图2～4)。

3 讨 论

Cotton截骨一般是作为一种辅助性手术方式用来治疗平足畸形的。1908年，Riedl和Young通过内侧楔骨闭合截骨来治疗足母外翻畸形。Cotton[13]于1936年描述了这种手术方式，最初是被用在了第1跖骨头不能负重的马蹄足畸形，他描述这种手术方式主要是为了恢复“三角支撑”，而且他还认为这种手术方式可以用来纠正平足畸形。Hirose等[14]的研究表明Cotton截骨可以重建足弓，明显改善Meary角。在他的研究中，15例患者(16足)经过Cotton截骨治疗后，Meary角平均改善了14°。Lutz等[8]在对81足进行Cotton截骨后发现，侧位X线Meary角改善了22°。Katherine等[15]也认为Cotton截骨治疗成人获得性平足畸形能够明显改善Meary角。Aiyer[7]报道Cotton截骨能够改善内侧足弓塌陷，但是单独的Cotton截骨没有改善Meary角。然而我们的研究认为在对伴有舟楔关节下沉的成年获得性平足畸形实行Cotton截骨治疗后，末次随访时Meary角平均改善了10.4°，恢复了舟楔关节的下沉，与Hirose，Lutz和Katherine的报道结果相符。

a 术前 b 末次随访时

图2 手术前后正位X线片比较，前足外展明显得到改善

a 术前 b 末次随访时

图3 手术前后足侧位X线片比较，足弓及舟楔关节塌陷较术前改善明显

a 术前 b 末次随访时

图4 手术前后足跟骨轴位X线片比较，跟骨外翻明显得到改善

Hirose[14]认为Cotton截骨虽然作为辅助的手术方式，但是术后内侧楔骨高度得到了明显改善，且效果优于第1跖跗关节融合术。Aiyer[7]对59例患者(67足)进行了Cotton截骨并随访13个月后发现，距舟覆盖角较术前得到明显改善，而且舟楔和距舟关节的活动度也出现了相应的改善。在本研究中，末次随访时距舟覆盖角较术前减小了14.4°，距骨第1跖骨角较术前减小了4.1°，而且舟楔关节的下沉也得到了明显改善。

本文研究不仅在影像学方面证实了Cotton截骨的有效性，在相应的功能评分方面我们也获得了很好的结果。我们随访的16例患者，AOFAS评分较术前平均增加了31.0分，Maryland评分较术前平也得到了明显改善。有研究表明Cotton截骨可以降低足外侧柱的压力[16]，然而降低足外侧柱的压力是减轻外侧柱疼痛的根源。我们的研究在VAS评分方面，末次随访时较术前降低了2.4分。末次随访时患者满意度达到了87.50%。虽然我们联合了其它手术方式，但是也能够表明Cotton截骨在治疗伴有舟楔关节下沉的成年获得性平足畸形方面有效。

很多文章报道Cotton截骨并发症发生率较低，骨愈合率较高，即使不固定移植物也并没有移位倾向[7，14-15]。在我们的研究中，没有发现Cotton截骨处不愈合或延迟愈合等并发症，所有患者伤口愈合良好。

本研究的局限性：a)本研究属于回顾性研究，但是相应的结果与文献报道相符，而且我们还增加了相应的临床观察指标；b)本研究样本量较小，但是能够满足统计学标准；c)本研究在进行Cotton截骨的同时还进行了其它联合手术，无法进行单一变量分析，但是我们更多的应用了针对观察Cotton截骨的临床指标；d)本研究属于短期随访研究，还需要更长时间的随访观察。

综上所述，Cotton截骨能够通过第一序列的跖屈很好地恢复足弓，对于没有严重退变的伴有舟楔关节下沉的成年获得性平足畸形患者，Cotton截骨是最直接的手术方式。