老年高血压患者清晨血压与心血管危险因素相关性分析

陈荔萍

（上海市黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心 上海 200023）

高血压对中国人群心血管病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管事件的首要危险因素[1]。血压变异性是反映心血管活动的一项重要指标，血压变异程度最大的时间段是在清晨，清晨时段收缩压平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg，这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”（morning blood pressure surge MBPS）[2]。有研究[3]证实原发性高血压患者血压晨峰加剧与心血管疾病高发有密切关系，并且独立于24h平均血压水平。清晨血压是指清晨清醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨06:00—10:00的血压，可通过家庭自测血压、动态血压监测和诊室测量血压获取[4]。血压晨峰和清晨高血压常在实际临床中通用，均可作为评估清晨时段血压的指标[5]。分析514例老年原发性高血压患者清晨血压水平及其影响因素，并探讨清晨高血压与心血管疾病危险因素之间的相关性，为更好地控制血压及全面提高降压治疗提供理论和临床依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

以2017年4月—2018年6月本中心住院部及老年人健康体检中的514例确诊为原发性高血压、且正接受降压治疗的患者作为对象，其中男性265例，女性249例，年龄65～92岁，平均（71.2±7.4）岁，平均高血压病程为（8.3±3.7）年。原发性高血压的诊断标准按照2010年《中国高血压防治指南》[6]，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。排除标准：继发性高血压、白大衣高血压、急性脑血管病、急性心肌梗死、未控制的心力衰竭、严重肝肾功能损害。

1.2 方法

1.2.1 清晨血压测量及分组：统一于清晨时段6:00-10:00测量血压，被测者空腹未服用任何药物、排空膀胱，安静休息5分钟以上，采取坐位，用标准水银柱式血压计测量患者右上臂血压，收缩压取柯氏第一音，舒张压取柯氏第五音，连续测量3次，每次间隔2分钟，取3次测量的平均值。根据《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》[4]，按清晨血压值分为两组：清晨血压正常组（268例）：血压＜140/90mmHg，清晨高血压组（246例）：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

1.2.2 实验室检查：受试者采空腹静脉血5ml，测空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。之后进食1个二两的馒头（100g面粉制成），从吃第一口的时间算起，2小时后测餐后2h血糖。

1.2.3 其他指标：记录两组年龄、性别、吸烟（定义为正在吸烟者，每日吸烟量≥1支，且连续吸烟≥1年，或戒烟未满3年[7]）、腰围、臀围、身高、体重，计算腰臀比和体重指数。

1.3 统计学方法

2.结果

2.1 两组一般临床资料比较

清晨高血压组与清晨血压正常组平均年龄分别为（73.7±6.9）岁和（70.9±6.0）岁，有显著统计学差异（P＜0.01），清晨高血压组腰围、腰臀比明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别构成、体重指数、吸烟及患糖尿病比率差异无统计学意义。见表1。

表1 两组的一般临床资料

2.2 两组实验室检查结果比较

清晨高血压组与清晨血压正常组空腹血糖分别为（5.95±1.24）mmol/L和（5.64±1.06）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。清晨高血压组餐后2h血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均较清晨血压正常组高，高密度脂蛋白胆固醇较清晨血压正常组低，但差异无统计学意义。见表2。

表2 两组的血糖、血脂指标比较（±s，mmol/L）

表2 两组的血糖、血脂指标比较（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯，TC：总胆固醇，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。

组别 n空腹血糖餐后2h血糖TGTCHDL-CLDL-C清晨血压正常组 2685.64±1.068.15±1.721.63±0.574.62±1.051.22±0.242.73±0.51清晨高血压组 2465.95±1.248.49±2.291.78±0.624.74±0.981.18±0.192.79±0.53 P -0.0320.1380.1190.1250.2210.304

2.3 二元逐步logistic回归分析

由表1和表2结果可知，清晨高血压组与清晨血压正常组年龄、腰围、腰臀比、空腹血糖差异均有统计学意义，为进一步明确影响清晨血压的危险因素，按年龄（＜75岁和≥75岁）分为两组，分别按是否腹型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、是否腰臀比增大（腰臀比男性＞0.9、女性＞0.8）、空腹血糖是否升高（FPG≥6.1mmol/L）分为两组，将以上指标作为自变量，是否有清晨高血压作为应变量，进行二元逐步logistic回归分析。结果显示，年龄、空腹血糖升高是影响清晨血压的危险因素，OR值分别为1.854（95%CI：1.080-3.184）、1.679（95%CI：1.003-2.810）），差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 二元逐步logistic回归分析结果

3.讨论

正常的血压节律呈现“两峰一谷”状，称之为杓型血压，清晨血压升高是血压节律的正常表现，其可能的机制包括清晨交感神经系统活性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活及其他内分泌体液和血液流变学因素。但过高的血压晨峰是心脑血管疾病的危险因素，研究发现，血压晨峰是心脏疾病、心血管系统靶器官损害以及其他心脑血管疾病的独立危险因子[8][9]，降低清晨血压可以明显减低心脑血管事件风险，应成为降压治疗的重要靶目标之一[10]。

本文以65岁以上老年人为对象，结果显示，有高血压病史、且正接受降压治疗的老年人群，清晨高血压患病率高达47.9%。清晨血压升高组年龄明显大于清晨血压正常组，进一步分析发现，年龄是清晨高血压的危险因素。老年人清晨高血压多有收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大的特点，其机制可能与老年血管的动脉硬化程度增加和血管内皮损伤有关。还有研究显示，老年高血压患者清晨高血压的发生还与一定程度的自主神经紊乱、交感神经异常激活[11]及颈动脉压力感受器敏感性下降[12]有关。

肥胖是心血管疾病的重要危险因素，用于评价肥胖程度的常用指标有体重指数（BMI）、腰围(WC)、腰臀比（WHR）等，BMI能较好地反应全身的肥胖程度；而WC、WHR主要是衡量脂肪在腹部蓄积（即腹型肥胖）程度。与周围性肥胖相比，腹型肥胖患者的胰岛素抵抗及糖/脂代谢失调更加严重，腹型肥胖与心血管疾病诸多危险因素相关[13]。我国有研究[14]显示在男性中以WHR预测高血压风险的OR值最高，而在女性以WC的OR值最高，BMI的OR值在两性中均为最低。本文显示在65岁以上老年原发性高血压患者中，清晨高血压组腰围、腰臀比明显增大，而两组体重指数差别无统计学意义，这可能与我国人群的体脂分布以腹型肥胖为特点有关，BMI并不能准确反映体脂分布情况。有研究[15]证实，体脂的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，对预测心血管疾病的危险起着更为重要的作用，因此应重视对老年高血压人群腹型肥胖的防治。

本文还发现空腹血糖升高是老年原发性高血压患者清晨血压升高的重要危险因素。糖尿病本身是心血管疾病的重要危险因素，长期高血糖状态可使血管内皮受损及血管平滑肌细胞形态和功能异常，从而导致血管重塑，血压升高[16]。此外，2型糖尿病患者和空腹血糖受损者常常存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症，过高的胰岛素可以促进肾小管对钠的重吸收，引起水钠的潴留，还可刺激交感神经的兴奋，使得外周血管阻力增加，促进清晨血压的升高。有研究[17]表明，改善胰岛素抵抗可以有效降低血压晨峰的水平。

清晨血压与心血管疾病关系密切，24h平稳控制血压可有效预防心血管病的发生，尤其是老年人群，评估其清晨血压是提高血压管理质量的一个有效切入点。首先应合理规范化使用降压药物，应选择作用较强而且持续时间较长又平稳的缓、控制剂型药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；对于单纯清晨高血压者，可调整服药时间，一般推荐为睡前服用。家庭自测血压是监测清晨血压的有效途径，可让患者定期测量清晨服药前血压并准确记录，复诊时带给医生，这既方便易行，又可以避免诊室高血压现象。但需警惕患者不正确测量血压方法导致检测结果的偏差，因此对于年龄偏大，文化程度较低的患者，应就高血压的知识进行适当的培训和普及，并教会其正确测量血压的方法。最后还要重视对老年患者进行健康教育，督促其改变不良生活方式，合理饮食、戒烟限酒、控制体重、适度进行体育锻炼等健康生活方式是平稳控制24h血压的重要基础。