先天性输精管缺如近段输精管道超声声像图特征分析

2019-09-06 09:07王之倩詹维伟
诊断学(理论与实践) 2019年4期
关键词:输精管附睾梗阻性

王之倩, 柳 俊, 李 敏, 詹维伟

(上海交通大学医学院附属瑞金医院超声诊断科,上海 200025)

不育症是一个常见的临床问题,其在全球范围影响了13%~15%的夫妇[1],而被视为一大公共卫生问题[2]。在不育症中,男性因素约占50%,在全部就诊的男性不育患者中,无精子症的发生率约为15%,而先天性输精管缺如 (congenital absence of the vas deferens,CAVD)在其中所占比例更是超过25%[3],是梗阻性无精子症的重要病因之一。故如何正确诊断,对其后续治疗非常重要。既往临床可通过输精管造影明确梗阻发生部位,但考虑其为有创检查且有放射性,现应用较少;也可通过MRI观察输精管道形态,但成本较高,检查时间较长。超声作为一种既经济又无创的检查方法,现被临床广泛接受。本研究旨在回顾性分析CAVD患者近段输精管道的超声声像图特征。

资料与方法

一、研究对象

选择2013年1月至2016年12月就诊于我院泌尿科及生殖医学科门诊的男性不育症患者,所有患者均经临床查体,参照WHO 2010年发布的《人类精液及精子宫颈黏液相互作用实验室检验手册》第五版[4]标准行精液分析及精浆生化检查,对于精液检查结果为无精子症者行诊断性或治疗性附睾和(或)睾丸穿刺活检,或手术探查,诊断梗阻性无精子症患者277例,其中63例患者精液量小于1 mL,精浆生化检查显示果糖为阴性并且pH值小于7.0,再对其进行经直肠超声检查,在排除了5例射精管梗阻后,最终确诊58例为先天性双侧输精管缺如(congenital bilateral absence of the vas deferens,CBAVD);另外在12例患者的临床查体中发现单侧输精管不能被扪及,经直肠超声也证实了这部分患者为先天性单侧输精管缺如 (congenital unilateral absence of the vas deferens,CUAVD),其中 4例为无精子症,8例为少精子症[5]。这70例CAVD患者的年龄 21~58 岁,平均年龄为(29±5)岁;另选取因配偶不孕来我院生殖医学科行辅助生殖治疗,临床体检及精浆生化检查均未发现异常的50例男性作为正常对照者,年龄为 23~48 岁,平均年龄为(28±4)岁。

二、仪器与方法

应用意大利百胜公司Mylab65彩色多普勒超声诊断仪,经阴囊使用浅表线阵探头LA523,探头频率为4~13 MHz。检查时,患者取仰卧位,暴露阴囊,上提阴茎,依次探查以下结构。①睾丸:应用公式V=上下径×左右径×前后径×0.71,计算睾丸体积结果用毫升(mL)表示;②附睾:如有附睾管扩张,则测量其最大内径,结果以毫米(mm)表示;③输精管阴囊段的形态。同时进行经直肠超声检查,扫查前列腺、射精管、输精管盆部末段和精囊,并储存图像。由2名具有5年以上超声检查工作经验的医师读图,观察CAVD患者近段输精管道的形态及回声,并与对照组比较其附睾管扩张程度,同时评估附睾尾部及输精管阴囊段连接处,即附睾尾-输精管环结构的缺失情况。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析,计数资料以率(%)表示,使用t检验比较2组睾丸大小及附睾管扩张程度,以P<0.05认为差异有统计学意义。并分析通过超声检查判断附睾尾-输精管环结构缺失来诊断CAVD的灵敏度及特异度。

结 果

一、近段输精管道缺如情况

58例CBAVD患者和12例CUAVD患者的共128条输精管道超声声像图均发现了异常。包括超声仅能探及附睾头,不能显示附睾体尾部者42例(32.81%)(见图1A);超声能探及头部和部分附睾体尾部,但附睾体部或尾部突然截断,断端为盲端者 44 例(34.38%)(见图 1B),断端逐渐变细成为条索状高回声者 4 例(3.13%)(见图 1C);超声能探及完整附睾但不能探及输精管阴囊段者31例(24.22%);超声能探及完整附睾及部分输精管阴囊段,但输精管截断者 7 例(5.47%)(见图 1D)。

图1 输精管道超声声像图异常表现

二、睾丸体积与附睾管扩张程度

CAVD组的睾丸体积与对照组相比,差异无统计学意义。CAVD组的附睾管可见不同程度扩张,而对照组的附睾管鲜见扩张,偶可见输出小管细网状改变,2组的扩张程度相比,差异有统计学意义(P<0.01)(见表 1)。

表1 2组患者睾丸体积、附睾管管扩张程度比较(n=228)

三、附睾尾-输精管环结构

CAVD组的128条附睾中,仅有7条可探及附睾尾-输精管环结构,其中4条可见输精管于睾丸部呈截断征,并伴有近段输精管与附睾管扩张,内径为 1.10~1.40 mm,此 4 例临床体检附睾触诊形态饱满未及缺失,但未能扪及输精管皮下精索段;2条于处皮下精索部逐渐变细,最终不能追及腹股沟管部,1条于腹股沟管部呈截断征,此3例临床体检均可扪及皮下精索段的输精管,但前者较细,而附睾触诊基本正常,超声显示附睾管细网状扩张伴管腔线回声减低、模糊不清,经直肠超声均未探及同侧精囊和输精管盆部末段(见表2)。对照组的100条附睾中,97条附睾可见正常附睾尾-输精管环结构(见图2),仅有3条因为解剖变异,超声发现附睾头位于睾丸下级而附睾体尾部延续至睾丸上极,由于不存在附睾尾部返折处,输精管阴囊段在精索区直接连接在附睾尾部,进而入腹股沟管进入盆腔,故未能探及环状结构。通过经阴囊超声检查判断附睾尾-输精管环缺失情况,对于CAVD的诊断灵敏度为 94.53%,特异度为 97.00%。

表2 2组患者附睾尾-输精管环缺失情况(n=228)

图2 正常的附睾尾-输精管环结构超声图像

讨 论

CAVD是相对独立的疾病,其与囊性纤维化跨膜转运调节因子基因突变有关,其突变导致中肾管发育异常,进而影响到输精管道的发育[6]。这部分患者与后天获得性梗阻性无精子症的治疗方式不同,不能通过手术纠正,只能通过辅助生殖技术获得自己的后代,故正确诊断CAVD非常重要。

CAVD患者的诊断以往主要依靠临床查体结合精浆生化检查获得,体检时通常会根据附睾的大小及连续性判断附睾是否异常,存在梗阻因素的附睾会变得饱满并且张力增高,若部分或完全缺如则提示CAVD的存在。在精索的后方可以触及正常的输精管,有学者形容之为平直、坚硬、圆形的“意大利面状”结构[7],如未触及该结构,则提示输精管缺如。精浆生化检查也是很重要的诊断指标,CBAVD患者的精液量通常<2 mL,pH值减低,果糖为阴性,精液中不能发现精子。但这些患者的睾丸大小通常与正常人无异,血卵泡刺激素、促黄体生成素、睾酮等也在正常范围。由于CBAVD是一种先天性发育异常,存在多样性,有时易与后天获得性梗阻性无精子症混淆。超声检查不仅能鉴别诊断梗阻性无精子症与非梗阻性无精子症,也能发现梗阻性无精子症的病因[8]。本研究发现了3例患者,表现为临床查体能在精索区触及输精管,但输精管缺如发生在皮下精索部以下,这也证实了超声检查能弥补临床检查的不足。

近段输精管道包括睾丸网、睾丸输出小管、附睾管和输精管阴囊段,本研究中的CBAVD病例超声检查并未发现睾丸网扩张,而主要表现为附睾回声减低,有时甚至呈无回声,附睾管管壁回声减弱、模糊不清,输出小管和附睾管呈管状或囊状扩张,这种扩张具有特征性,与通常炎症引起的扩张不同。

随着超声技术的发展,在日常工作中,高频超声有时也能探及呈轻微细网状扩张的输出小管及附睾管,此类患者既无精浆生化检查异常,也无临床依据提示引起输精管道梗阻的炎症或手术等病史,但这种细网状扩张的管径通常小于0.3 mm,远小于CBAVD的附睾管扩张程度。在既往研究中,CBAVD患者中最常见的类型是附睾部分缺如合并输精管缺如[9],但在本研究中也不乏存在完整附睾而输精管部分缺如的患者,这些患者尤其易被漏诊,需仔细观察附睾管扩张形态,必要时可联合经直肠超声检查,观察输精管盆部末段及精囊的情况,以帮助诊断。

输精管延续于附睾尾部返折向上,依次形成睾丸部、皮下精索部、腹股沟管部、盆部,前三者并称为输精管阴囊段。正常男性阴囊段输精管均能被超声显示[10],声像图横切表现为不能被压扁的圆形肌性结构,纵切表现为平直的管状结构,其中央可见呈“=”样的稍高回声管壁,输精管阴囊段与附睾尾部返折处形成的“U”形结构即附睾尾-输精管环。在大部分CBAVD患者中,超声能发现此环状结构缺如,这与临床查体仅能触及部分附睾而未能触及输精管相符。本研究发现的12例CUAVD患者中,有4例被诊断为无精子症,其中3例合并了对侧附睾炎症梗阻,超声图像显示在附睾尾部有不均质回声团,并伴有近段附睾管扩张,在扩张的附睾管内可见细密的点状高回声及强回声,探头加压后可见其在管腔内浮动,这可能是由死亡的或精子脱落的上皮细胞积聚而成,而超声检查未发现附睾尾-输精管环的缺失,经直肠超声检查也探查到了正常的精囊和输精管盆部末段;另1例合并了对侧睾丸生精功能障碍。余8例对侧睾丸及附睾超声检查均未见明显异常。可见,在CAVD患者中,仍有部分患者合并非梗阻性因素或其他梗阻因素,在这种情况下,超声检查能提示不同原因引起的输精管道梗阻,也能为患者的下一步诊疗提供参考。

总之,高频超声检查能很好地显示近段输精管道的结构,评估附睾与输精管阴囊段的形态、回声及特征性扩张方式,对于诊断CAVD和判断其缺失部位有着重要意义。

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