医保服务医(护)师制度的探索与实践

王安民 佘江平

[摘要]我院于2017年开始实施医保医（护）师管理制度，通过医护一体化管理、编码管理、积分制管理、奖惩管理等措施，坚持医保质量与医疗质量深度融合管理理念，使医务人员的政策知晓度不断提高，医保缺陷发生率有所下降，医疗费用增长日合理，将医保管理从经验化向科学化和精细化管理推进，有效地提高了医疗机构的医保管理效能。

[关键词]医保医（护）师一体化管理编码管理积分制管理

[中图分类号]R197.3：F842.684 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）19-0202-02

医院医保服务医（护）师（以下简称“医保医（护）师”）是指，通过基本医疗保险相关政策法规培训考核合格备案，为参保病人提供医疗服务的注册执业医（护）师或助理执业医（护）师。我院于2017年9月开始实施《医院医保服务医（护）师管理办法》以来。有效地提高了我院医疗服务质量与医保服务质量，使得我院医保管理水平也有所提升。

1实施背景

1.1医保服务医（护）师制度是医院医保精细化管理的必然要求《意见》中明确提出，要健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。精细化管理强调的是闭环管理中持续改进每一个环节和细节，要求运用各种精确化、数据化及高效化等管理方法和手段来提高组织执行力和效率，从而达到组织工作效益最大化。医院医保管理精细化就是基于上述理念，要求医院医保管理各个方面的精细化，通过PDCA循环管理手段，实现对医疗服务行为及医疗费用的最优管控。而医保对医疗质量监管的加强，就要求医务人员更加遵守医保政策，使医疗行为更加规范。医保服务医（护）师制度的实施，不仅使医生重视医疗费用，更加能够规范医务人员的医疗行为，从而提高医疗质量。

1.2医保服务医（护）师制度是医保监管延伸的必然要求《意见》要求，要积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理。医保服务医（护）师制度就是对医务人员医疗服务行为的直接监管，是医疗机构对医务人员管理的加强，是医保监管的有效延伸。该制度的实施使得医保监管从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。因此，医保服务医（护）师制度是医保监管延伸的必然要求。

2 地方经验

2.1北京市朝阳区医保医师管理实践北京市朝阳区自2011年实施医保医师管理制度以来，已有341家定点医疗机构实施医保医师管理，辖区内医保医师的责任意识逐步增强，定点医疗机构中因单次超量开药、重复开药、不合理用药等原因造成违规的医师人次呈逐渐下降趋势，达到了有效控费和规范诊疗的目标。

2.2广西省医保服务医师管理实践 广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》，规定自2017年7月1日起，对医保医师实行登记备案制度和积分制管。定点医疗机构、医保医师应主动接受社会监督。

3 我院实践

我院根据实际情况，结合各地的实践经验，率先制定了《医院医保服务医（护）师管理办法》，其主要管理内容如下，

3.1医护一体化管理 与很多地方不同，我院的医保医师管理制度的管理对象涵盖了护理人员，即医保医（护）师。护理人员的医疗行为与医生的医疗行为密不可分，是医生医疗行为的直接延伸。护理人员对医保政策的知晓度及行为规范程度直接影响了整体的医疗质量和医保质量。因而，我院实施的是医护一体化的医保医（护）师管理，护理人员承担着与医生相同的医保管理职责，包括认真学习、宣传、执行国家基本医疗保险政策规定，掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定;认真核查参保病人身份信息等相关资料，做到人证相符，防止冒名就医、住院等骗保行为发生;严格执行医疗服務价格政策，规范医疗服务收费;保障参保病人利益，优先推荐使用基本医疗、基本药物和适宜技术。

3.2编码管理我院对医保医（护）师实行编码管理，其服务编码实行一人一码制，由医师处方个人代码或者个人工资代码组成。

3.3积分制管理我院对医保医（护）师实行积分累计考核管理，每个自然年度初始分值为12分。医保医（护）师有违规行为的，扣除相应的分值，分值有12分、6分、2分、1分不等。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。比如自然年度内医保医（护）师累计扣分达6-9分的，医院医保质量委员会对相关医（护）师进行约谈、提出警告，要求其参加医保政策培训，个人年度考核不能评为“优秀”。

因违规中止医保医（护）师服务资格的医（护）师为参保病人提供医疗服务所发生的医疗费用医保不予支付，考试合格后可重新恢复医保医（护）师编码。

3.4奖惩管理医保办公室建立医保医（护）师诚信档案，因违规做出的扣分处理由医（护）师责任人承担，根据三级查房制度由主管医生和上级医师按5/3/2比例分担。属于医、护共同违规扣分的，由医护共同分担，与当月个人绩效挂钩。同时纳入科室医保缺陷管理，并报医务部/护理部备案，计人医护不良记录个人档案，纳入个人年度考核。建立医保医（护）师奖励基金，医保医（护）师主动举报骗保或者有其他避免医保基金损失行为的奖励2分，有可采纳的医保管理建议奖励1分。因违规扣罚的费用将用于年度科室及个人奖励。

4 实施成效

医保服务医（护）师管理制度逐渐将医保管理从经验化向科学化和精细化推进，提升了医务人员的医保政策知晓率，增强了医务人员的执行力，在一定程度上规范了医务人员的医疗行为，降低了医保缺陷的发生率，有效地提高了医疗机构的医保管理效能。

4.1医保政策知晓度不断提高医保服务医（护）师管理制度的实施使医护人员学习医保政策的主动性加强。并且主动邀请医保管理科室相关人员开展医保政策解读的专题讲座。

4.2医保缺陷发生率有所降低

我院2018年医保管理缺陷发生人次的增长率8.78%小于医保病人在院直报人次的增长率12.76%，医保管理缺陷发生率也有所下降，从2017年的18.83%下降至2018年的18.14%，见表1。

4.3医疗费用增长日趋合理如前所述，从2017年到现在，我院的出院病人服务数量不断增长，但医疗费用增长一直在合理范围内。与2017年相比，我院2018年在院直报医保病人次均费用的增长率5.26%远低于在院直报医保病人总费用18.69%，也远低于医保病人在院直报人次增长率12.76%，具体见表2。此外，我院2018年职工医保总额控制指标有节余。

因此。我院自实施医保服务医（护）师管理制度以来，医务人员的医保政策知晓度不断提高，医保管理缺陷发生率有所降低，医疗费用增长日趋合理，使医保管理水平得到提升。