中医药治疗急性心肌梗死后心室重构疗效的Meta分析

杜泓森 侯季秋 陈雅丽 王帅 王超

摘要目的：评价中医药联合西药常规治疗急性心肌梗死（AMI）后心室重构的疗效及安全性。方法：选取并检索中国知网、万方数据库、维普网、PubMed、Cochrane图书馆各建库日期至2018年8月，比较中医药联合西药常规治疗与单纯西药常规治疗AMI后心室重构的临床随机对照试验，按照Cochrane评价纳入文献质量，采用Revman5.3软件进行Meta分析，再用Grade Pro软件对主要结局指标进行证据等级评价。结果：共纳入17项研究，共计1 501例患者。Meta分析显示联合治疗可减少左室舒张末容积（SMD=-0.37[-0.63，-0.12]），减小左室质量指数（SMD=-0.41[-0.76，-0.07]），升高左室射血分数（SMD=0.79[0.58，1.00]），且治疗有效率高于单纯常规治疗（OR=4.56[2.27，9.17]）。结论：中药能安全有效地减轻AMI后患者心室重构的程度。

关键词急性心肌梗死;心室重构;中医药;Meta分析

中图分类号：R242;R541.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.019

近年来，随着心脏介入技术的发展，急性心肌梗死（AMI）患者的生存率显著提高，然而从远期预后来看，AMI后患者发生心律失常、心力衰竭及死亡的风险仍然很高[1]。研究证实，其与AMI后心室重构密切相关[2]。心室重构是AMI后心脏大小、形态、结构和功能发生的一系列改变，梗死区心肌变薄、心室扩张，非梗死区心肌反应性增厚，心肌间质组织纤维化，致使心脏舒缩功能障碍，成为各种心脏不良事件发生的病理基础[3]。因此减轻和延缓心室重构对于改善AMI预后十分重要。研究表明，中药可抑制或逆转心室重构的发生发展，改善心脏功能。但目前尚无相关循证依据。因此本研究拟对当前中医药治疗AMI后心室重构的疗效和安全性进行Meta分析，为其临床运用提供客观依据。

1资料与方法

1.1文献检索

选取并检索PubMed、the Cochrane Central、中国知网、万方、维普6大数据库，检索时间为各数据库建库至2018年8月。当所需资料缺乏或不详时，积极与作者进行联系获取。中文检索词包括：心肌纤维化、心室重构、心肌重构、心室重塑、心肌重塑、随机、心肌梗死、中医、中药、草药、汤、剂、方、丸、散、液、胶囊、颗粒。英文检索词包括：Myocardial fibrosis、Ventricular remodeling、Myocardial reconstruction、Myocardial remodeling;MI、心肌梗死;TCM、Traditional Chinese medicine、Chinese herbal medicine、Decoction、Soup、Granule、capsule。

1.2纳入标准

1.2.1研究类型随机对照试验，无论是否实施盲法，样本量≥60例，疗程≥4周。

1.2.2研究对象心肌梗死后心室重构患者，其诊断可参考任意心肌梗死诊断标准。

1.2.3干预措施对照组：予临床常规心肌梗死后治疗;观察组：在对照组基础上，加用中药治疗，中药剂型不限，给药方式为口服。排除针灸、拔罐等其他中医治疗手段，除非其在2组中均等使用。4）主要结局指标：包括左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）、左室质量指数（LVMI）、左室射血分数（LVEF）;次要结局指标：中医治疗有效率、不良反应发生率。中医疗效判断参考《中药新药临床研究指导原则2002年版》[4]。2组患者治疗前结局指标差异无统计学意义。

1.2.4质量评价标准

由两位研究者先独立按照纳入排除标准进行文献筛选;根据Cochrane协作网提供的风险偏倚评估工具Risk of bias对筛选后文献做以下几个方面评估：随机序列产生、分配隐藏、对研究对象和实施者施盲、对结局评价者施盲，结局数据不完整、选择性报告结果、其他偏倚，最终对每个条目做出高偏倚风险、低偏倚风险、偏倚风险不确定3种评价;运用GRADEpro在线软件对纳入研究进行证据评价：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚，并对每一项证据等级做出“极低”“低”“中”或“高”的判断。随后将2人结果进行交叉核对，存在分歧时，由第3位研究者协商解决。

1.3排除标准

1）重复发表文献;2）动物实验、病例个案报道、综述类文献;3）无明确诊断标准;4）非相應研究对象、结局指标;5）具有明显错误;6）数据不完整、联系作者无法获取的。

1.4诊断标准参考任意心肌梗死诊断标准。

1.5资料提取

所纳入的17篇文献中，其中医治则多以益气（17篇）、活血（16篇）为主，辅以理气/宽胸（3篇）、回阳（1篇）、温阳（1篇）、通脉/通络（3篇）、清热养阴（1篇）。

1.6统计分析

运用RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类变量选用比值比（Odds Ratio，OR）表示，连续变量采用标准化均值差（Standardized Mean Difference，SMD）表示，二者均用95%置信区间（Confidence Interval，CI）为效应指标。采用χ2分析研究间的异质性，I2定量判断异质性大小，如P≥0.1且I2≤50%，提示各研究结果间异质性较小，采用固定效应模型进行分析;反之则各研究结果间异质性明显，则应积极寻找异质性的来源，并运用随机效应模型进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。通过去除权重大、疗程≥6个月文献以及改变效应模型3种方式对主要结局指标进行敏感性分析，以检验统计结果稳健性。当研究文献数≥10时，绘制漏斗图检验发表偏倚。

2结果

2.1文献检索结果

本研究共检索到830篇文献，其中9篇为英文，其余均为中文。按照纳入、排除标准，经剔除重复文献、阅读题目和摘要后剩余65篇;阅读全文后筛除48篇，最终纳入17篇文献[521]，均为中文文献。

2.2纳入研究表

共纳入1 501例患者，其中干预组和对照组分别为756例、745例。见表1。各研究偏倚风险见表2。

2.3总有效率Meta分析

2.3.12组左室收缩末容积（LVESV，mL）比较共纳入7项研究，各研究结果间异质性明显（P<0.05，I2=85%），采用随机效应模型进行分析。结果示在改善LVESV（SMD=-0.26[-0.67，0.15]）方面，2组差异无统计学意义（Z=1.24，P>0.05）。見图1。

2.3.22组左室舒张末容积（LVEDV，mL）比较共纳入9项研究，各研究结果间异质性明显（P<0.1，I2=68%），采用随机效应模型进行分析。与对照组比较，中医药治疗可减少左室舒张末容积（SMD=-0.37[0.63，-0.12]），改善心功能，差异有统计学意义（Z=2.89，P<0.05）。见图2。

2.4.32组左室质量指数（LVMI，g/m2）比较共纳入2项研究，各研究结果间异质性较小（P>0.1，I2=15%），采用固定效应模型进行分析。与对照组比较，中医药治疗可减小左室质量指数（SMD=-0.41[-0.76，-0.07]），改善心功能，差异有统计学意义（Z=2.34，P<0.05）。见图3。

2.3.42组左室射血分数（LVEF，%）比较共纳入14项研究，各研究结果间有明显异质性（P<0.1，I2=69%），采用随机效应模型进行分析。结果示与对照组比较，中医药治疗可升高左室射血分数（SMD=0.79[0.58，1.00]，改善心功能，差异有统计学意义（Z=7.35，P<0.05）。见图4。对该指标的漏斗图分析结果显示左右基本对称，提示发表偏倚的可能性较小。见图5。

2.3.52组中医治疗有效率比较共纳入5项研究，各研究结果间无异质性（P>0.1，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。结果示中医药联合常规治疗有效率高于单纯常规治疗（OR=4.56[2.27，9.17]，差异有统计学意义（Z=4.26，P<0.05）。见图6。

2.3.62组不良反应发生率比较共纳入3项研究，各研究结果间无异质性（P>0.1，I2=8%），采用固定效应模型进行分析。结果示中医药联合常规治疗的不良反应发生率与单纯常规治疗差异无统计学意义（OR=2.08[0.47，9.29]，Z=0.96，P>0.05）。见图7。

2.4证据评级GRADEPro

评价显示，由于较高的异质性和选择偏倚风险，本研究证据等级整体相对较低。见表3。

2.5敏感性分析

左室收缩末容积在改为固定效应模型分析后，合并结果变为差异有统计学意义（P<0.05），说明该项结果稳定性较低;其他结果进行敏感性分析后，合并结果均无明显变化，说明其稳定性较好。见表4。

3讨论

心室重构是AMI后心力衰竭和死亡的关键原因之一，研究表明AMI心力衰竭患者中有30%～50%与心室重构相关[22]，因此，有效防治心室重构对提高患者生命质量和降低死亡率十分重要。当前西医治疗主要以血管紧张素受体阻滞剂（ARB），醛固酮受体抑制剂，他汀类药，以及β受体阻滞剂等为主，以抑制神经内分泌过度激活，减少炎性反应递质，抑制胶原纤维合成，减少心肌耗氧，改善心功能，最终达到预防和减轻心室重构的目的，但部分患者疗效仍不明显[2324]，临床仍需寻找新的治疗途径。中医药以其标本兼顾，辨证施治的特点被广泛运用于多种疾病，为进一步提高临床疗效提供了可能性。

目前已有很多临床研究将中医药运用于AMI后心室重构患者。本研究是第一个对中医药治疗AMI后心室重构的临床随机对照研究的系统评价。结果表明大多数医家认为AMI后心室重构的主要证候特点是“气虚血瘀”，气虚不能推动血液运行，血液残留于室腔内不能排出，心脏舒缩功能受损;久而久之，气血阻滞，心肌失养，又气停则水饮痰湿具停，致心肌间质纤维化，进一步加重心功能损害，形成恶性循环[2526]。因此，应以益气活血作为AMI后心室重构的治疗大法，在此基础上，根据不同患者的体质，辅以理气宽胸、温阳回阳、疏通络脉、清热养阴等辨证法则。结局指标的研究结果显示，中医药联合西医常规治疗可能对左室收缩末容积无明显改善（SMD=-0.26[-0.67，0.15]），但能减小左室舒张末容积（SMD=-0.37[-0.63，-0.12]），减轻心脏前负荷;同时能减小左室质量指数（SMD=-0.41[-0.76，-0.07]），减轻心肌肥厚和纤维化，提高心肌收缩力;进而提高左室射血分数，改善心功能（SMD=0.79[0.58，1.00]）。但除左室质量指数证据等级强度较高外，其余指标证据等级强度均很低。在中医治疗有效率方面，低等证据等级强度地表明中医药可明显改善患者临床症状和体征，提高治疗有效率（OR=4.56[2.27，9.17]）。在不良反应方面，共8项研究提及不良反应，其中5项研究未发现不良反应，2项研究报道干预组出现轻度恶心、便秘，1项研究报道对照组出现1例丙氨酸转氨酶升高，2组不良反应发生率差异无统计学意义（OR=2.08[0.47，9.29]。

本研究的局限和不足是所纳入的研究质量大多偏低，研究结果证据等级较低，主要有以下几方面原因：1）多数研究未能详细说明“随机”方法，也未能明确指出是否实施盲法，使得选择性偏倚较大;2）多数研究结果的异质性较高，在排除疗程、权重以及分析效应模型方式后，考虑可能与各研究纳入研究质量较低，研究结果不确定、患者的基本病情程度和诊断标准不一致、以及测量指标的设备和操作人员不同等有关。

综上所述，在西医常规治疗基础上，加用中药能安全有效地减轻AMI后患者心室重构的程度，提高心功能，改善患者生命质量。但本研究的结论还需通过扩大样本量、多中心、以及提高研究质量等方式加以验证。

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（2018-09-06收稿责任编辑：杨觉雄）