原发性卵巢癌肉瘤1例报告并文献复习

栗佳琦 张华玲 刘翔宇 韩冰 曾满芹 崔竹梅

[摘要]目的探讨原发性卵巢癌肉瘤的临床表现、病理特征、诊断及治疗。方法报告1例卵巢癌肉瘤病人并复习相关文献。结果病人为55岁绝经后妇女，下腹痛8 d，发现盆腔包块5 d，血清癌抗原CA125升高，影像学表现不典型。行手术治疗，术后病理检查诊断为卵巢癌肉瘤，予紫杉醇+卡铂方案静脉化疗4周期后肿瘤进展，给予奥拉帕尼联合盆腔外照射，CT检查示肿瘤较前缩小。结论卵巢癌肉瘤是一种罕见的侵袭性肿瘤，预后较差，肿瘤细胞减灭术联合术后辅助化疗是其主要治疗方法，靶向治疗联合放疗有一定效果。

[关键词]癌肉瘤;卵巢肿瘤;肿瘤治疗方案;预后

[中图分类号]R737.31[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2019）03-0335-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical manifestations， pathological features， diagnosis， and treatment of primary ovarian carcinosarcoma. Methods A case of ovarian carcinosarcoma was reported and related articles were reviewed. ResultsThe patient was a postmenopausal woman aged 55 years， with lower abdominal pain for 8 d， pelvic neoplasm for 5 d， an increase in serum carbohydrate antigen 125， and atypical imaging findings. The patient underwent surgical treatment and was diagnosed with ovarian carcinosarcoma based on postoperative pathological examination. The patient was given intravenous chemotherapy with the paclitaxel+carboplatin regimen and experienced tumor progression after 4 cycles. Then she was given olaparib combined with pelvic external beam radiotherapy， and CT showed a reduction in tumor size after treatment. ConclusionOvarian carcinosarcoma is a rare and invasive tumor with poor prognosis. Optimal surgical cytoreduction followed by postoperative adjuvant chemotherapy is the primary treatment method， and targeted therapy combined with radiotherapy also has a certain therapeutic effect.

[KEY WORDS]carcinosarcoma; ovarian neoplasms; antineoplastic protocols; prognosis

卵巢癌肉瘤又称卵巢恶性混合性苗勒瘤，是一种罕见的卵巢癌病理学类型，极具侵袭性，仅占所有卵巢恶性肿瘤的1%～4%，临床表现不典型，确诊时多为晚期，预后很差，大多数病人在初次治疗结束后1年内复发，平均生存期为7～27个月，且缺乏统一、规范的诊疗方案。我院于2018年9月收治1例卵巢癌肉瘤病人，现将其诊治情况报告如下，并复习国内外相关文献，探讨其临床特点、病理特征及诊疗方式，以期为卵巢癌肉瘤的临床诊治积累经验。

1病例报告

病人，女，55岁，绝经3年，因“下腹痛8 d，发现盆腔包块5 d”于2018年9月4日收入我科。妇科查体：左侧附件区扪及一直径约8 cm大小囊实性包块，压痛。B超示：盆腔略偏左处可见9.8 cm×9.5 cm×7.3 cm囊实性包块，以实性为主，形态欠规则，与子宫左侧壁分界欠清，内见少许点状血流信号。盆腔CT示：左侧附件区可见大小约114 mm×74 mm边缘欠规整的囊实性团块影，与子宫分界不清。血清癌抗原检测结果：CA125为50.14 kU/L，CA199、CEA、AFP、HE4均在正常范围。2018年9月6日行腹腔镜探查术。术中见：子宫正常大小，左侧卵巢见一直径15 cm大小实性包块，质脆;左侧输卵管未见明显异常;右侧卵巢及输卵管外观未见明显异常;膀胱子宫腹膜反折增厚，表面见散在粟粒样结节;膀胱右侧见直径2 cm质硬结节;乙状结肠表面约4 cm×3 cm肿瘤剥离面，见灰白色膜状物及粟粒样结节;距回盲部13 cm处回肠壁见一5 cm×5 cm×4 cm结节;大网膜表面未见明显结节;肝脏及脾脏表面光滑，未扪及明显结节。取部分卵巢病灶行冷冻病理检查，结果提示：低分化癌。遂开腹行肿瘤细胞减灭术（筋膜外全子宫切除术+双附件切除术+回肠部分切除吻合术+大网膜切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+膀胱表面结节切除术+肠表面结节切除术）。术后病理诊断如下。①左侧卵巢低分化恶性肿瘤伴坏死，符合癌肉瘤（图1），以多形性未分化肉瘤为主，少部分为高级别浆液性腺癌（约占5%）。免疫组化示腺癌：CK（+），Pax-8（+），P53弥漫（+），WT-1（+），Vimentin灶（+）;肉瘤：CK（-），S-100（-），WT-1（+），Inhibina（-），Syn（-），CD31（-），Desmin（-），MyoD1（-），SALL4灶（+），Vimentin（+）。②右侧卵巢组织内见灶性癌肉瘤病变（镜下直径1.5 cm），未累及输卵管。③萎缩状态子宫内膜;肌腺病;慢性子宫颈炎;未累及双侧宫旁组织。④送检肠壁光学显微镜下见浆膜面灶性肿瘤累及伴出血坏死。⑤膀胱表面结节光学显微镜下见灶性肿瘤累及伴出血坏死。⑥网膜组织内未見肿瘤累及。⑦盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结内未见肿瘤转移。临床诊断为卵巢癌肉瘤ⅢC期。术后第1天复查CA125为29.69 kU/L。术后2周腹部切口愈合良好后开始给予紫杉醇+卡铂方案静脉化疗，至2018年12月18日完成4周期化疗，CA125降至5.70 kU/L。2019年1月8日盆腔CT检查显示：左附件区不均质团块影，大小约67 mm×56 mm;2019年1月10日PET-CT检查显示：左附件区不规则形软组织密度包块影，不均匀代谢增高，SUVmax约15.5，考虑肿瘤进展。给予病人口服奥拉帕尼，并于2019年1月22日开始行盆腔外照射，剂量594 kGy。2019年3月6日复查盆腔CT提示：左附件区团块影大小约54 mm×48 mm，较前减小，密度降低，考虑治疗有效，继续随访中。

2討论

癌肉瘤又称恶性混合性苗勒瘤，是一种罕见的恶性肿瘤病理学类型，极具侵袭性，预后差，在女性生殖道中最常见的发生部位是子宫[1]，而发生于卵巢的癌肉瘤仅占所有卵巢癌病理学类型的1%～4%[2-3]。癌肉瘤在病理上由恶性上皮和恶性间质两种成分混合组成，最常见的恶性上皮成分是浆液性腺癌、子宫内膜样腺癌或未分化腺癌等，透明细胞腺癌或鳞状细胞癌成分较少见[4]。恶性间质成分分为同源性和异源性[5]，同源性指肉瘤成分起源于生殖

肿瘤细胞核大深染，异型明显，核浆比增大，部分上皮样肿瘤细胞腺腔样分布，部分间质样肿瘤细胞弥漫浸润。苏木精-伊红染色，100倍。道固有的组织，如未分化肉瘤、间质肉瘤、平滑肌肉瘤或纤维肉瘤;异源性是指含有非苗勒管系统起源的组织，多为横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤或脂肪肉瘤[6]。有研究显示，异源性癌肉瘤成分与预后不良有关[7]。

卵巢癌肉瘤的临床表现不典型，初期症状包括腹痛、早期饱腹感、腹胀、盆腔包块以及胃肠道不适[8]，发病年龄60～70岁。研究表明，与上皮性卵巢癌病人相比，卵巢癌肉瘤发病年龄更大[9-10]，且预后更差，5年生存率仅28.2%[11]。卵巢癌肉瘤的分期采用与其他卵巢癌相同的FIGO分期，约75%的病人确诊时已经处于FIGO Ⅲ～Ⅳ期[12-13]。几乎所有的卵巢癌肉瘤病人可出现CA125增高，考虑为卵巢癌肉瘤中含有上皮来源的成分所致[7]。卵巢癌肉瘤病人经有效治疗后，升高的CA125会下降，而病情进展时CA125会升高。因此，CA125可作为卵巢癌肉瘤病人疗效评估和随访的指标[3，14]。

因卵巢癌肉瘤罕见，缺乏大型、随机的前瞻性研究，统一、规范的诊疗方案仍未达成共识。大部分回顾性研究认为，满意的肿瘤细胞减灭术联合术后辅助化疗是目前最有效的治疗方法。研究表明，初次手术时残留病灶直径小于1 cm即满意的肿瘤细胞减灭手术可以提高病人的预后[1，15]。化疗方案多参考卵巢上皮性癌的治疗，包括紫杉醇+卡铂、异环磷酰胺+顺铂、异环磷酰胺+紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺+卡铂等[16]。YALCIN等[17]评估了54例卵巢癌肉瘤和108例卵巢上皮性癌病人均行满意的肿瘤细胞减灭术后，再辅以紫杉醇联合铂类化疗对生存结局的影响，结果表明，以同样方案治疗卵巢癌肉瘤和卵巢上皮性癌病人的无进展生存期（PFS）分别为29个月和27个月，差异无统计学意义。BRAC-KMANN等[18]回顾性研究卵巢癌肉瘤术后不同化疗方案的效果，结果显示应用紫杉醇联合卡铂治疗的病人中位PFS更长。放疗对卵巢癌肉瘤的治疗效果研究较少，部分研究认为单纯放疗效果差[2， 19]。2014年，靶向聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂被美国食品和药物管理局及欧洲药物管理局批准使用，成为最令人兴奋的治疗卵巢上皮癌的新疗法之一，多项临床试验表明，PARP抑制剂的单药及联合治疗可以明显延长卵巢癌病人的PFS[20-22]。目前尚无PARP抑制剂对卵巢癌肉瘤病人疗效的临床报道。本例病人对化疗耐药，我们尝试给予奥拉帕尼联合放疗，CT检查示复发灶略减小，未出现新的转移病灶，考虑奥拉帕尼联合放疗对该病人有一定疗效。

卵巢癌肉瘤的恶性程度远较发生于子宫处的癌肉瘤更高[23]，预后极差，平均生存期仅有7～27个月[19]。预后与手术方式、术后残留肿瘤大小、病理类型、手术病理分期以及CA125水平有关。残留肿瘤≤1 cm、同源性、早期及CA125≤75 kU/L者预后较好[11， 24-25]。本例病人虽然接受了满意的肿瘤细胞减灭术，术前CA125较低，术后复查CA125降至正常范围，但化疗4周期后即出现肿瘤进展，化疗效果不佳，尝试给予PARP抑制剂奥拉帕尼联合放疗，有一定疗效，期望能够提高病人的生存期。

综上所述，卵巢癌肉瘤罕见，无特异性临床表现及血清学检测指标，早期诊断困难，且病情进展迅速，预后极差。尚需不断总结经验，探讨提高卵巢癌肉瘤的检测手段，寻求有效的治疗方案，以提高生存率，改善预后。

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（本文編辑 黄建乡）