肩袖部分撕裂的诊疗进展

翟申浩 闫明童 汪健 孙捷 刘金鑫 于腾波

[摘要]肩袖部分撕裂是导致肩关节疼痛和功能受限的主要疾病，发病率极高。其病因可分为内在因素和外在因素。临床上，通过询问病史、查体及影像学检查可以确诊此疾病。肩袖部分撕裂的治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗，但是其最佳治疗方法尚存在一定争议。本文就肩袖部分撕裂的发病率、病因、诊断和治疗等方面进行综述。

[关键词]回旋套损伤;诊断;治疗;综述

[中图分类号]R684.7[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2019）03-0362-05

1发病率

PTRCTs的发病率很高，但准确的发病率尚不能确定，大量的尸体研究及影像学研究得到的数据略有差异。LOHR等[1]解剖了306具尸体的冈上肌，结果显示，全层撕裂的发生率为19%，部分撕裂的发生率为32%。FUKUDA等[2]对249具尸体进行的研究显示，PTRCTs的发生率为13%，其中18%为滑囊侧的撕裂，55%为肌腱内的撕裂，27%为关节侧的撕裂。尸体解剖学研究显示，PTRCTs肌腱内的撕裂发生率更高，而临床影像学研究显示，关节侧的撕裂发生率较高。PTRCTs的发病率随着年龄的增加而增加。一项无症状个体MR研究结果显示，PTRCTs的总体发生率为20%，40岁以下病人的发生率为4%，60岁以上病人的发生率为26%[3]。MILGROM等[4]的研究也表明，PTRCTs的发病率在40岁以后呈现出线性增长的趋势。

2病因学及自然转归

PTRCTs的病因是多因素的，可分为内在因素和外在因素。内在因素包括衰老相关的代谢变化和血管減少导致的肌腱退化性改变。HASHIMOTO等[5]对80例撕裂的肩袖进行组织学观察显示，撕裂的肩袖组织表现出退化性的改变，包括胶原纤维变薄、黏液样变性、透明变性、脂肪浸润和软骨化生等。NHO等[6]还发现了纤维的减少和束状改变、肉芽组织的堆积以及营养不良性钙化。研究表明，在肩袖关节面外侧存在一个相对低血管密度区域，随着年龄的增加，该区域血管密度逐渐降低[7-8]。肌腱组织的这些变化导致肌腱出现不同的应力，致使肱骨头上移，增加肩峰下压力。外在因素包括肩峰撞击、盂肱关节不稳、内撞击等，这些因素均可导致局部的撕裂。急性的创伤事件或者长期的轻微创伤将导致纤维的过度拉伸超载，最终导致肌腱撕裂。虽然其确切机制还不清楚，但可以推测当肌腱撕裂后肌腱拉力的增加将导致PTRCTs[9]。

大多数的研究结果表明，PTRCTs自愈的可能性是十分低的[10-11]。YAMANAKA等[12]报道了40例肩袖关节侧部分撕裂的病人，平均随访412 d，有53%的病人撕裂长度增大，28%的病人进展为全层撕裂，10%的病人撕裂长度减小，10%的病人撕裂消失。FUKUDA等[13]的组织学实验研究表明，PTRCTs是不能随着时间的推移而自愈的，并证明不经过解剖学的修复是无法阻止肩袖撕裂进展的。虽然有关PTRCTs自然转归的直接数据较少，但有大量的间接证据表明大多数PTRCTs不会自行愈合。病人可能会出现症状的减轻，但是大部分病人PTRCTs会随着时间的推移进展为全层撕裂。

3诊断及分型

疼痛和活动受限是PTRCTs的最常见症状。疼痛主要表现为静息痛、夜间痛和疼痛弧综合征，有文献报道部分撕裂的病人较全层撕裂的病人疼痛评分更高[2]。体格检查包括肩关节外展活动受限，外展肌力下降，撞击试验（Neer征、Hawkins征）和外展抗阻试验等检查阳性。虽然这些检查为非特异性的，但对于疾病的诊断仍然有着重要的价值。

无症状的PTRCTs发病率较高，因此影像学检查显得至关重要。超声是一种方便、廉价的检查方法，对于肩袖全层撕裂有着很高的精确度，然而在诊断部分撕裂方面的价值较为有限[14]。但超声检查主要依赖于检查者的经验，对于优秀的超声检查者可能会有较高的诊断水准[15]。磁共振成像（MRI）是一种普遍认可的检查方法，有着较高的诊断灵敏度和特异度[16-17]。当然，关节造影术仍是确诊的首选检查方法，它对关节侧部分撕裂的诊断尤为准确[18]。尽管影像技术水平不断提高，但关节镜检查仍然是诊断PTRCTs的金标准[19]。关节镜检查可以直接观察肩袖滑囊侧和关节侧的肌腱情况，同时术中可使用亚甲基蓝测试[20]、缝合标记[21]和气泡标志（肌腱内撕裂）[22]等技术来帮助诊断PTRCTs。

目前PTRCTs的分型有多种方法，其中最为经典的是ELLMAN分型。ELLMAN[23]根据撕裂的部位将PTRCTs分为滑囊侧撕裂、肌腱内撕裂和关节侧撕裂;根据撕裂深度的百分比将PTRCTs分为3级：1级，撕裂深度<25%（<3 mm）;2级，撕裂深度在25%～50%（3～6 mm）;3级，撕裂深度>50%（>6 mm）。ELLMAN分型普遍被临床医生认可，用于指导临床的手术治疗，但它也存在一定的局限性，即未能将炎症的情况、撕裂的面积、撕裂的原因考虑到其中。

4治疗方法

PTRCTs的治疗方式主要包括保守治疗、手术治疗及生物治疗。目前尚没有明确统一的治疗标准，应该将病人的年龄、症状、病因、撕裂的大小、撕裂的位置、职业和业余活动进行综合分析后，确定一种方式或多种方式联合治疗[24]。

4.1保守治疗

PTRCTs的保守治疗方法包括改变活动方式、非甾体类抗炎药物镇痛、皮质类固醇注射及肌肉康复锻炼。与肩袖全层撕裂相比较，PTRCTs发生脂肪浸润、肌肉萎缩和撕裂扩大的风险是相对较低的，所以在大多数时候，非手术治疗是合理的[25]。现在大多数的研究认为，ELLMAN 1～2级的PTRCTs病人适合行保守治疗，特别是对一些运动员的效果更佳。有研究显示，投掷运动员通过休息、限制活动进行保守治疗取得了不错的效果[26]。KONG等[27]对经保守治疗的81例病人行MRI随访1年，结果显示13例病人撕裂进展，48例病人无明显撕裂进展，20例病人撕裂缩小，他们认为PTRCTs手术治疗可能是过度的。LO等[28]的研究也支持这一观点，其研究结果显示，经过严格的非手术治疗后，76%的PTRCTs病人没有出现撕裂进展，24%出现撕裂进展，8%出现全层撕裂。有研究表明，PTRCTs经保守治疗6个月后再行手术治疗比即刻手术治疗效果更优[29]。目前临床上的相关研究结果差异性较大，需要进一步的研究来确定该病非手术治疗的适应证。虽然PTRCTs经过非手术治疗后获得了良好的临床效果，特别是短期效果，但还应考虑其长期的效果及解剖学的恢复。

4.2手术治疗

PTRCTs的手术治疗通常适合于行3～6个月保守治疗失败和急性创伤所致的病人。许多因素都可能影响是否选择手术治疗以及手术治疗的方式，其中考虑的主要因素还是撕裂的深度。大多数的研究建议撕裂深度25%～50%者行清理术，撕裂深度>50%者行肌腱缝合术。YANG等[30]对冈上肌生物力学的测试表明，当肌腱撕裂深度>50%时，剩余肌腱受到的应力显著增加，导致其撕裂增大，这一理论支持当肌腱的撕裂深度>50%时进行肌腱缝合术。虽然在决定是否进行肩袖缝合时首先考虑的是肌腱的撕裂深度，但是也应该将病人年龄、症状、受伤原因、康复时间及经济情况等因素考虑进去。

4.2.1关节镜下肌腱清理术+肩峰成形术关节镜下肌腱清理术主要适用于肌腱撕裂深度<50%病人。PARK等[31]对撕裂深度<50%的PTRCTs病人进行肌腱清理术+肩峰成形术，术后随访2年，92%的病人疼痛得到缓解，同时功能恢复良好。但是，CORDASCO等[32]对行肌腱清理术的病人平均随访4.5年，发现滑囊側撕裂的病人较关节侧撕裂的病人效果差，38%的滑囊侧撕裂病人手术失败。因此，对于滑囊侧的PTRCTs，CORDASCO建议进行肌腱的缝合治疗。XIAO等[33]对ELLMAN 2级滑囊侧的PTRCTs病人在保留关节侧肌腱的情况下进行缝合，术后2年时随访疗效良好。关节镜下肌腱清理术可以使病人在术后早期获得良好的疗效，但是大概率无法阻止部分撕裂进展为全层撕裂，尤其是滑囊侧的部分撕裂。

在进行关节镜手术时，对于存在肩峰撞击综合征者常进行肩峰成形术。FUKUDA等[34]研究认为，肩峰撞击综合征可能是导致肩袖滑囊侧撕裂的主要原因。OZAKI等[35]对尸体的研究表明，肩峰下表面的病理和结构变化与滑囊侧的撕裂有关。KIM等[36]在一项比较研究中证实，肩峰下表面突出的骨刺及磨损的迹象与滑囊侧撕裂有显著的关系。对于肩袖滑囊侧的撕裂建议进行肩峰成形术，以降低术后肩袖再次撕裂的概率。

4.2.2关节镜下肌腱缝合术当肌腱的撕裂深度>50%时，建议行关节镜下肌腱缝合术。缝合方法可以分为原位缝合法和转换为全层的缝合法。原位修复主要为穿肌腱缝合修复，其优势在于可以保留残余的肌腱，保存肌腱插入骨质的结构，在修复易撕裂的肌腱后获得良好的肌腱质量。PETERS等[37]的生物力学测定研究表明，原位修复具有更强的负荷力，可以承受较全层缝合更大的拉伸力。CASTRICINI等[38]对行关节镜下的原位缝合病人术后平均随访33个月，93%的病人可获得持久的良好疗效，经MRI复查所有病人都表现良好。最近的一项研究结果表明，原位缝合法治疗PTRCTs的效果是肯定的[39]。转换为全层的缝合法同样具有一定优势：可以完全去除撕裂的肌腱组织，减少术后炎症，术后症状缓解较快;可以进行标准的肌腱缝合术，技术方便操作，相对更容易被大部分医师所掌握[40]。IYENGGAR等[41]对病人进行转换为全层缝合的肩袖修复术，术后随访病人在UCLA评分方面有着显著的改善，术后2年MR复查显示82%的病人肌腱完好。有动物实验证明，转换为全层的缝合较原位修复有更好的手术效果，可能的原因是前者清除病变组织更加彻底[42]。SANGJIN等[43]研究表明，转换为全层的缝合较原位缝合效果好，且原位修复可带来很多的并发症，例如术后病人疼痛级别较高、时间较长，较全层修复有更大的概率发生术后僵硬。

原位缝合在生物力学方面更具优势，而转换为全层的缝合在术后疗效评分方面更优，总体而言，二者都具有不错的手术效果，具体选用哪种手术方式，需要进一步系统的评价，同时也要考虑到手术医生的手术技术。

4.3生物治疗

近年来，干细胞移植、血小板源性生长因子和富血小板血浆（PRP）等生物治疗在PTRCTs治疗中的应用引起了广泛关注。这些方法通常通过改变愈合环境中生长因子或细胞的数量增强愈合能力。虽然研究者对这类技术的热情目前十分高涨，但几乎没有临床证据支持它们的常规使用[44]。

PRP是目前在肩袖撕裂治疗方面研究最多的生物制剂之一。PRP在肩袖修复中的主要作用是促进肌腱-骨界面的愈合，减少疼痛和炎症。最新的研究显示，对于症状明显的PTRCTs，PRP的治疗效果十分显著，可作为皮质类固醇注射的替代疗法[45-46]。但是，SHAMS等[47]的一项随机对照试验比较了皮质类固醇和PRP注射在有症状PTRCTs中的疗效，结果显示，两组的所有功能评分均有显著改善，3个月时，PRP组各项评分优于皮质类固醇组，但6个月后，两组无明显差异。多数研究都证实，在术后早期，PRP注射改善术后疼痛的效果明显[48-49]。上述研究者认为，疼痛的减轻可以带来更好的康复潜力，但是也有研究者认为术后6周才开始充分康复锻炼，对治疗的影响是有限的。

目前相關研究总体认为，PRP不能在中长期随访中为临床结果和修复完整性提供益处，但是可以降低肌腱的撕裂率。最近的一项成本分析研究指出，与治疗较大型撕裂相比，PRP更有利于降低中小型撕裂的再撕裂率，但是该法对大、中、小型撕裂的成本效益均不高[50]。尽管PRP很容易获得，但是提取、浓缩、传递和应用的方法较多，限制了该技术的通用性。在成为临床常规使用药物之前，还需要进一步的研究来确定PRP或其他生物制剂的临床疗效。

5小结

PTRCTs是一种常见的肩关节疾病，主要导致肩部疼痛和肩关节活动受限，可以结合临床症状、体格检查及影像学检查确诊。该病的治疗方法多种多样，选择哪种治疗主要取决于病人肩袖撕裂的原因、深度、位置等因素，这需要一个系统性的评价。保守治疗主要适用于肌腱撕裂深度较小的病人，而当肩袖的撕裂深度>50%时一般建议行手术治疗，手术的方法也有很多，都有不错的效果，但是最佳的手术方式还需要进一步的探索。同时，生物治疗也取得了不错的疗效，但是具体的应用标准，还需要进一步的研究来确定。

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（本文編辑 马伟平）