氟西汀联合认知行为疗法治疗破坏性心境失调障碍临床研究*

杨英杰，刘茂航，王敏建

（重庆市精神卫生中心，重庆 401147）

破坏性心境失调障碍（DMDD）是抑郁障碍中新增疾病分类，为特殊儿童抑郁症类型[1]。氟西汀被美国食品药物管理局（FDA）批准用于8岁及以上抑郁障碍患儿，为治疗该病的经典药物。认知行为疗法（CBT）也是治疗抑郁障碍的重要方法，越来越多地被应用于儿童及青少年抑郁障碍的治疗[2]。本研究中观察了CBT联合氟西汀治疗DMDD的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合美国《精神障碍统计与诊断手册（第五版）》（DSM-5）中 DMDD 诊断标准[3]；年龄 6 ～18 岁；本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。

排除标准：韦氏智力测试低于70分，不能理解测评量表条目内容；既往有癫痫发作史和严重心肝肾疾病、免疫系统疾病。

病例选择与分组：选取医院2015年1月至2018年9月收治的DMDD患儿60例，随机分为研究组和对照组，各30例。研究组患儿因药品不良反应脱落3例，对照组患儿因异地上学脱落1例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

两组患儿均予CBT治疗12周并保持随访，前4周每周 1次，后 8周隔周1次，共 8次，每次45 min。治疗焦点是了解患儿歪曲的思维和信念，并应用认知行为技术改变功能不良思维及伴有的情感和行为。研究组患儿加服盐酸氟西汀分散片（商品名百优解，Lilly France，国药准字 J20160029，规格为每片 20 mg），起始剂量10～20 mg/d，根据病情至少间隔1周后逐渐加量，氟西汀剂量 10～40 mg/d，平均（28.25±8.60）mg/d。治疗结束后视病情决定是否继续治疗。

1.3 观察指标

病情严重程度分量表（SI）：采用评定临床疗效总评价量表（CGI）中的SI评价病情严重程度，采用8级评分法，记0～7分，得分越高表示病情越重。

Spence儿童焦虑量表[4]（SCAS）评分：包含 44个条目，其中仅38个关于焦虑的条目计入总分，每个条目为4个等级，记0～3分，满分为114分，得分越高表示焦虑症状越重。

Kovacs 儿童抑郁量表[5]（CDI）评分：包含 27 个条目，每个条目为3个等级，记0～2分，满分为54分，分数越高表示抑郁症状越重。

副反应量表（TESS）：反映接受抗精神病药物治疗的患儿多系统药品不良反应症状及实验室改变情况。

安全性：患儿入组前及治疗12周后检测血、尿、便常规，心电图，肝、肾功能，血糖，血脂，甲状腺功能等。记录患儿不良反应发生情况。

所有量表由2名精神科医师采用盲法评定，一致性检验的kappa值为0.83～0.90。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表 2。治疗后，研究组 TESS平均值为（1.83±1.05）分，主要不良反应包括胃肠道反应15例、头晕11例、纳差10例，大多在服用后前2周明显，且程度轻微，改为饭后、夜间服药及暂缓加量后逐渐缓解、消失；脱落3例患儿主要为明显纳差和烦躁失眠而停药。患儿血、尿常规，心电图和肝、肾功能检查无明显异常。

表2 两组患儿病情量表评分比较（X ± s，分）

3 讨论

随访持续易激惹和频繁发作的极端行为失控儿童发现，其成长到青春期和成年期后，双相情感障碍通常会发展成为单相抑郁障碍或焦虑障碍[1，6]。这一诊断虽明确写进了DSM-5，但在国内外均存在颇多争议，但可肯定的是，其对患儿的社会功能影响很大，症状本身及其高共病率，造成患儿低学业成就、低经济收入、高犯罪率等[7-8]。

氟西汀为选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），也是首个获准用于治疗儿童抑郁症的抗抑郁剂，疗效已被临床广泛证实[9]。CBT自20世纪60年代初就被用于治疗抑郁症，其核心为强调认知过程在决定情绪和行为中的重要作用[10]，是轻度儿童抑郁症的首选治疗方法。

因DMDD目前没有统一的治疗指南和专家共识，本研究中尝试选取适用于儿童抑郁症的氟西汀联合CBT与单纯CBT比较。结果显示，治疗后，两组患儿SI评分及CDI评分均明显低于治疗前，且研究组明显低于对照组，表明CBT治疗后患儿总体严重程度和抑郁情绪均有明显改善，加用氟西汀更能改善焦虑情绪。治疗后，对照组患儿的SCAS评分未明显下降，这与既往研究结果不一致[11]，尚需进一步扩大样本量和增加随访时间明确原因。研究组患儿氟西汀用药前2周胃肠道反应、头晕等不良反应发生率较高，提醒用药过程中应密切观察，缓慢加量，并做好医患沟通。此外，本研究中虽尝试用治疗儿童抑郁障碍的方法治疗DMDD，但DMDD的临床表现与抑郁症不同，目前缺乏针对DMDD的评定量表，尤其对于DMDD中明显的易激惹和频繁发作的极端失控行为缺乏客观的量表测试，故只能借助于临床疗效总评价量表进行观察，缺乏特异性。

综上所述，氟西汀联合CBT治疗DMDD较单用CBT治疗更有助于改善病情及焦虑、抑郁情绪，且不增加不良反应。但缺乏大样本、长时间随机双盲对照研究，也缺乏针对DMDD的客观量表，有待进一步研究。