急性盲肠憩室炎治疗方案的临床分析

李涛 王江 王舒 刘立荣

[摘要]目的 比較、分析不同类型急性盲肠憩室炎的治疗过程，探讨最优治疗方案。方法 回顾性分析辽宁省健康产业集团抚矿总医院2012年7月～2017年7月收治的60例急性盲肠憩室炎住院患者的临床资料，经保守治疗或手术治疗（腹腔镜或开腹手术）后，观察病情转归、住院时间、复发腹痛率及复发再住院率。对比、分析保守组与手术组、腹腔镜手术亚组与开腹手术亚组之间的差异。结果 急性单纯性盲肠憩室炎：保守组的住院时间明显短于手术组，差异有统计学意义（P<0.01）;两组的复发腹痛率及复发再住院率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。急性复杂性盲肠憩室炎：手术组的住院时间明显短于保守组，复发腹痛率、复发再住院率及腹腔脓肿率均明显低于保守组，差异有统计学意义（P<0.01）。腹腔镜手术亚组的住院时间、术后排气时间均短于开腹手术亚组，术中出血量少于开腹手术亚组，术后第1、3天的疼痛评分均低于开腹手术亚组，差异有统计学意义（P<0.05）;两亚组的切口感染、术后消化道瘘发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 急性单纯性盲肠憩室炎应首先行抗生素保守治疗;急性复杂性盲肠憩室炎则应首选急诊手术治疗，腹腔镜手术治疗急性盲肠憩室炎安全有效，临床上值得进一步推广。

[关键词]急性单纯性盲肠憩室炎;急性复杂性盲肠憩室炎;保守治疗;腹腔镜手术;开腹手术

[中图分类号] R574.61          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（c）-0059-04

[Abstract] Objective To compare and analyze the treatment process of different types of acute cecal diverticulitis， and to explore the optimal therapeutic regimen. Methods The clinical data of 60 patients with acute cecal diverticulitis treated in Fukuang General Hospital， Liaoning Health Industry Group from July 2012 to July 2017 were retrospectively analyzed. After conservative or surgical treatment （laparoscopy or laparotomy）， the outcome of the disease， hospital stay， recurrent abdominal pain rate and re-hospitalization rate were observed. The differences between the conservative and surgical groups， the laparoscopic surgery subgroup， and the laparotomy subgroup were analyzed. Results In acute simple cecal diverticulitis， the hospital stay in the conservative group was significantly shorter than that in the surgical treatment group， with statistical significance （P<0.01）. There were no significant differences in the recurrence rates of abdominal pain and re-hospitalization between the two groups （P>0.05）. In acute complicated cecaldiverticulitis， the hospital stay of the surgical treatment group was significantly shorter than that of the conservative group， the recurrent rates of abdominal pain and re-hospitalization， and abdominal abscess rate were significantly lower than those in the conservative group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The hospital stay and postoperative exhaustion time in the laparoscopic surgery subgroup were shorter than those in the laparotomy subgroup， the intraoperative blood loss was less than that in the laparotomy subgroup， and the pain scores of the first and third days were lower than those in the laparotomy subgroup， with statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of incision infection and postoperative gastrointestinal fistula between the two subgroups （P>0.05）. Conclusion Acute simple cecal diverticulitis should be treated with antibiotics firstly. Acute complicated cecal diverticulitis should be treated with emergency surgery. Laparoscopic surgery is safe and effective for acute cecal diverticulitis， which is worthy of further promotion.

[Key words] Acute simple cecal diverticulitis; Acute complicated cecal diverticulitis; Conservative treatment; Laparoscopic surgery; Laparotomy

我国结肠憩室的发病特点是右半结肠多见，且盲肠憩室又占其中的一半左右，憩室引流不畅可引起憩室炎[1-2]。如何正确选择急性盲肠憩室炎的治疗方案是困扰一线临床外科医生的棘手问题[3-6]。Chiu等[7]曾将急性盲肠憩室炎分为4级，Ⅰ级：急性炎症;Ⅱ级：炎性肿块;Ⅲ级：憩室炎穿孔;Ⅳ级：脓液漫延整个腹腔。并对其进行分类：Ⅰ、Ⅱ级为急性单纯性盲肠憩室炎，Ⅲ、Ⅳ级为急性复杂性憩室炎。本研究旨在对比、分析急性单纯性盲肠憩室炎和急性复杂性盲肠憩室炎各种治疗的结果差异，探讨最佳治疗方案。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析辽宁省健康产业集团抚矿总医院2012年7月～2017年7月收治的60例急性盲肠憩室炎患者的临床资料，其中男26例，女34例;年龄25～71岁，平均（45.5±12.01）岁。急性单纯性盲肠憩室炎患者39例，急性复杂性盲肠憩室炎患者21例。入院后随机分为保守组与手术组进行治疗。保守组共30例，男13例，女17例，平均年龄（45.8±11.75）岁。手术组30例，腹腔镜手术19例，男8例，女11例，平均年龄（45.42±12.07）岁;开腹手术11例，男5例，女6例，平均年龄（44.82±13.07）岁。保守组与手术组及腹腔镜手术亚组、开腹手术亚组的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：经影像学或术后病理明确诊断为急性盲肠憩室炎。排除标准：合并肿瘤、出血、梗阻患者。患者及家属知情同意手术及治疗方案等并签署手术知情同意书。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法及分组

急性单纯性盲肠憩室炎患者中22例患者进行抗生素保守治疗;17例患者选择行手术治疗，其中腹腔镜手术11例，开腹手术6例。

急性复杂性盲肠憩室炎患者中8例患者行保守治疗;13例患者行手术治疗，其中腹腔镜手术共8例，开腹手术5例。

腹腔镜手术方法见图1，具体过程如下。脐部或脐上切口10 mm，置入10 mm 30°腹腔镜，做观察孔，取平脐右腹直肌外缘切口插入10 mm Trocar，脐左髂前上棘连线腹直肌外缘切口插入5 mm Trocar，做操作孔。吸净脓汁，常规行阑尾切除。游离盲肠，显露完整憩室，游离感染的肠脂垂，显露憩室，从憩室根部用超声刀或电钩完整切除憩室，如周围炎症较重或局部坏疽，切除该部分盲肠，再用2号抗菌可吸收线连续行盲肠全层缝合加浆肌层缝合，两端荷包缝合包埋。

A：感染的肠脂垂;B：游离肠脂垂;C：显露肠脂垂内的憩室;D：憩室切除后再用2号抗菌可吸收线连续行盲肠全层缝合加浆肌层缝

1.3观察指标及评价标准

观察住院时间、腹痛复发率、复发再住院率及腹腔脓肿率。手术组还需观察术中出血量，术后第1、3天的疼痛评分、术后第1次排气时间、术后切口感染、消化道瘘发生率等。疼痛评分采用数字评分法，0～10分代表不同程度的疼痛，评分越低，疼痛越轻。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 24.0分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1保守组与手术组（急性单纯性盲肠憩室炎）相关指标的比较

保守组的住院时间明显短于手术组，差异有统计学意义（P<0.01）;两组的复发腹痛率及复发再住院率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2保守组与手术组（急性复杂性盲肠憩室炎）相关指标的比较

手术组的住院时间短于保守组，复发腹痛率、复发再住院率及腹腔脓肿率均明显低于保守组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.3腹腔镜手术亚组与开腹手术亚组相关指标的比较

腹腔镜手术亚组的住院时间短于开腹手术亚组，差异有统计学意义（P<0.05）;腹腔镜手术亚组的术中出血量少于开腹手术亚组，术后排气时间短于开腹手术亚组，术后第1、3天的疼痛评分低于开腹手术亚组，差异均有统计学意义（P<0.01）;两亚组的切口感染及术后消化道瘘发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

急性盲肠憩室炎的最优治疗方案问题一直存在争议。有学者认为急性单纯性盲肠憩室炎（Ⅰ、Ⅱ级）可能更多为炎症而非感染，常规应用抗生素并无明显获益，但因数据量较少，尚不能作出明确结论[7-8]。本研究结果显示，经抗生素治疗及手术治疗单纯性盲肠憩室炎，均得到了非常满意的效果;腹痛复发及再住院复发在抗生素治疗保守组与手术组中发生率均较低，差异无统计学意义（P>0.05）。目前，应用腹腔镜切除单纯性盲肠憩室炎的病例报道较少，通常认为该病属于少见病[9-12]，手术还可能引起心脑血管及血栓意外、出血、肠瘘或切口感染等风险;此外，结肠憩室炎可能是多部位存在。不同于欧洲，我国多发性盲肠憩室较常见，部分合并憩室炎症[13-14]。对于多发憩室的单纯性盲肠憩室炎患者，其他憩室仍可能在单个憩室炎治愈后的再次发作炎症，且手术治疗在降低腹痛复发率方面也无明显优势，故推荐应先行抗生素治疗，这与Park等[15]的研究结论相似。

手术治疗急性复杂性盲肠憩室炎（Ⅲ、Ⅳ级），通常被大多数医师所接受[16-17]。最佳手术方式、手术途径的选择仍是研究的热点[18]。对于周围炎性病变范围较轻的，可将回盲部游离后清除憩室周围坏死的组织在根部将憩室完整切除或行盲肠部分切除，间断全层缝合肠壁后外加浆肌层缝合，并于右侧髂窝处置引流管。此手术方法操作简单，病变切除彻底，发生肠腔狭窄及梗阻的风险低，同时保留了回前瓣的结构和功能，无须行近端肠管造瘘。本研究结果提示，腹腔镜手术与开腹手术组比较，术中出血量更少，术后疼痛更轻，消化道功能恢复更早，切口感染率更低，继而大大縮短了住院时间，且可能降低常规开腹手术的并发症发生率。有研究者认为，有剖腹探查指征的患者都可以先行腹腔镜探查[19-20]，这将更有助于分类处理，并可探查腹腔有无其他病变或畸形，并行恰当的手术处理，可有效避免开腹手术的盲目性和更大创伤。不过需要指出的是本研究选择的手术组为行憩室切除及盲肠部分切除的患者，且病例数相对较少，故笔者的经验为患者局部微穿孔、轻度盲肠周围脓肿、轻度腹膜污染较适合腹腔镜手术;相反，大面积穿孔，腹腔污染严重，弥漫性腹膜炎的患者通常不适合进行腹腔镜手术，因为腹腔镜术中大量冲洗还是存在困难，且患者全身感染严重，手术时间较长，必然增高患者的死亡率。

综上所述，急性单纯性盲肠憩室炎首先行抗生素保守治疗较好，急性复杂性盲肠憩室炎则应首选急诊手术治疗。腹腔镜手术治疗急性盲肠憩室炎安全有效，住院时间短、术中出血量少、术后疼痛较轻、胃肠道恢复快，临床上值得进一步推广。

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（收稿日期：2019-01-15  本文编辑：许俊琴）