基于家庭医生团队的社区护理对糖尿病合并冠心病患者生存质量的影响

刘昔兰 刘小莲 施少雄

[摘要]目的 研究對糖尿病合并冠心病患者采用家庭医生团队模式实施社区护理干预的临床效果。方法 选择2018年1～12月在我院进行治疗的86例糖尿病合并冠心病患者，以数学随机数列表分组方式分成对照组和观察组，每组各43例。对照组实施常规随访和护理干预，观察组采用家庭医生团队模式实施社区护理干预。比较两组出院后对护理的总满意度、护理前后的健康调查SF-36简表、心理状态[焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分]、不良事件发生情况、护理计划实施总时间。结果 观察组患者出院后对护理的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组护理后的健康调查SF-36简表评分高于对照组，SAS、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的护理计划实施总时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对糖尿病合并冠心病患者采用家庭医生团队模式实施社区护理干预，可以大幅度改善患者的生存质量，使其居家期间保持良好心态，减少不良事件的发生，缩短护理时间，使患者的满意度得到显著提升。

[关键词]糖尿病;冠心病;家庭医生团队;社区护理;生存质量

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（c）-0206-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of community nursing intervention in diabetic patients complicated with coronary heart disease using family doctor team model. Methods All of 86 patients with diabetes mellitus and coronary heart disease treated in our hospital from January to December 2018 were selected and they were divided into the control group and observation group by mathematical random number list， with 43 cases in each group. The control group was given routine follow-up and nursing intervention， while the observation group was given community nursing intervention by family doctor team model. The total satisfaction degree of patients to the nursing after discharge， the scores of the health survey SF-36 brief form and mental state （self-rating anxiety scale [SAS] and self-rating depression scale [SDS]） before and after nursing， the incidence of adverse events， and the total time of nursing plan implementation were compared between the two groups. Results The total satisfaction degree of patients after discharge in the observation group was higher than that in control group， with statistical significance （P<0.05）. Health survey SF-36 brief score in the observation group was higher than that in control group， and the scores of SAS and SDS were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse events in the observation group was lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total implementation time of nursing plan of observation group was shorter than that of control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Community nursing intervention in diabetic patients complicated with coronary heart disease using family doctor team model can significantly improve the quality of life， maintain a good mentality during home， reduce the incidence of adverse events， shorten the nursing time， and significantly improve satisfaction of patients.

[Key words] Diabetes mellitus; Coronary heart disease; Family doctor team; Community nursing; Quality of life

糖尿病和冠心病均为临床常见的慢性疾病，两者之间密切相关，冠心病并发糖尿病造成患者病程延长，糖尿病使冠心病的发病风险大大增加，两种疾病的相互作用形成恶性循环，导致病情迁延不愈，严重影响患者的生活质量，威胁着人们的健康[1-2]。近年来，随着我国社会的发展和人类的进步，人们的生活方式和环境发生很大转变，人口的老龄化进程加快，糖尿病合并冠心病的发病率大幅上升，患病人群日益增多，且长期处于慢性的疾病状态，面对这一庞大的慢病群体，必须给予长期有效的治疗以及持續而个体化的护理干预模式才能保证理想的防控效果，成功实现疾病的三级预防[3]。本研究探讨糖尿病合并冠心病患者采用家庭医生团队模式实施社区护理干预的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～12月在我院进行治疗的86例糖尿病合并冠心病患者，以数学随机数列表分组方式将其分成对照组和观察组，每组各43例。对照组中，男18例，女25例;年龄49～76岁，平均（58.4±5.8）岁;1型糖尿病7例，2型糖尿病36例;糖尿病史1～19年，平均（5.6±0.7）年;冠心病史1～14年，平均（3.2±0.6）年;心功能Ⅱ级21例，Ⅲ级13例，Ⅳ级9例。观察组中，男20例，女23例;年龄46～78岁，平均（58.5±5.9）岁;1型糖尿病10例，2型糖尿病33例;糖尿病史1～17年，平均（5.4±0.8）年;冠心病史1～14年，平均（3.4±0.5）年;心功能Ⅱ级19例，Ⅲ级15例，Ⅳ级9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意，本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合糖尿病和冠心病的诊断标准;②自愿参与研究;③沟通理解能力正常;④病情稳定。排除标准：①沟通理解能力异常;②病情危重;③存在其他合并症。

1.2 方法

对照组实施常规随访和护理干预，实行定期门诊，在糖尿病合并冠心病患者就诊时进行常规随访，给予心电图、血糖等必要的查体与检测，指导用药，简单叮嘱注意适度锻炼、饮食均衡、保持乐观心态等，对半年以上未就诊患者电话随访，了解健康状况，并根据社区服务性质，将护理人员分为健康、治疗、公卫、访视以及换药等护士岗位，满足患者基本健康需求。

观察组采用家庭医生团队模式实施社区护理干预，启动家庭医生团队签约活动，向糖尿病合并冠心病患者普及家庭医生团队和社区护理的概念，让患者意识到在社区医院可以得到有保障的优质医疗护理服务。①建立健康档案：为患者建立健康档案，收集个人情况、病史、现病情、治疗方法等一般资料，录入信息保存至数据库。②健康评估：根据患者所提供的资料，进行生活质量、心理状况、并发症情况、服药依从度、治疗效果等详细的健康评估，并有针对性地制定健康管理方案。③健康教育：利用定期举办健康知识讲座、开展集中咨询服务、上门随访等形式，向患者讲解糖尿病合和冠心病的发病原因、危险因素、相互关系及治疗过程，指导患者正确服用药物、讲解长期用药的原理及用药后可能发生的不良反应，告知患者避免吸烟、饮酒、高脂肪高糖分饮食等不良生活习惯。④干预措施：定期对患者检测血糖、糖化血红蛋白水平，行心电图、心脏彩超检查，必要时行动态心电图监测，及时由家庭医生分析结果并调整相应治疗方案。家庭医生团队医护人员与患者保持良好的沟通，不定期进行电话随访，每月进行1次入户随访，注意了解患者的心理变化，安抚不良情绪，引导患者积极配合相关治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心。

1.3 观察指标

①出院后对护理的总满意度;②护理前后的健康调查SF-36简表、心理状态，采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评价;③不良事件发生情况;④护理计划实施总时间。

1.4 评价标准

总满意度：通过不记名打分问卷形式（满分为100分），在计划实施3个月后利用家访的机会，对满意度进行调查。按照以下标准进行，不满意：<60分，基本满意：60～80分，满意：>80分。总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%[4]。

健康调查SF-36简表：总分0～100分，分数越高说明患者的健康状况越理想[5]。

SAS和SDS评分：共20项调查内容，每项设置1～4分，最高分为80分，以50分为分界，≤50分表示无任何心理问题，>50分表示存在心理问题，分数越高说明焦虑和抑郁程度越严重[6]。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出院后对护理总满意度的比较观察组出院后对护理的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组护理前后SAS、SDS、健康调查SF-36简表评分的比较两组护理前的SAS、SDS、健康调查SF-36简表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组护理后的SAS、SDS评分均低于护理前，健康调查SF-36简表评分高于护理前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组护理后的SAS、SDS评分均低于对照组，健康调查SF-36简表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组不良事件发生率的比较观察组仅发生2例不良事件，发生率为4.7%，低于对照组的20.9%（9/43），差异有统计学意义（χ2=4.4700，P<0.05）。

2.4 两组护理计划实施总时间的比较观察组和对照组的护理计划实施总时间分别为（4.11±0.48）、（6.37±0.56）个月，观察组的护理计划实施总时间短于对照组，差异有统计学意义（t=12.1924，P<0.05）。

3 讨论

目前对于糖尿病合并冠心病患者的护理普遍采用常规随访及护理干预，有相关研究表明该护理模式在健康状况、生存质量及不良事件发生等方面的效果有限，仅能基本满足患者的医疗护理需求，但糖尿病合并冠心病患者的康复过程长期而又复杂，探索对糖尿病合并冠心病患者有效的护理方式，从而改善健康状况、提高生存质量、减少不良事件发生已经成为内科研究的热门话题[7-9]。糖尿病合并冠心病的发病率大幅上升，患病人群日益增多，且長期处于慢性的疾病状态。正因为此，所有冠心病合并糖尿病的患者都集中去大型医院进行诊治已经不再适合于现在社会的发展趋势，社区医疗护理模式在这种大环境下应运而生，新模式的出现可以为大型医院分担许多压力，避免医疗资源的浪费，也可以为冠心病合并糖尿病患者提供更快捷、更便利的基础医疗服务[10-12]。社区护理模式已在美国、德国、英国、日本等发达国家发展成熟，相比之下我国起步严重滞后，但发展较为迅速，在快速发展的过程中不可避免地出现如运行体制不完善、从业人员缺乏等一系列棘手问题。家庭医生团队是以全科医生为核心，社区护理人员、医技人员和公共卫生人员共同参与组成，是社区卫生公共服务的主力军[13]。在家庭医生团队的基础上构建社区护理服务，以家庭医生为责任主体，社区卫生服务中心作为技术依托，与冠心病合并糖尿病患者建立契约关系的健康管理服务模式，在很大程度上提升了社区护理服务的内涵。上述护理模式的开展更有利于冠心病合并糖尿病患者的病情需要和身心需求，提升患者满意度，在诊疗过程中更易于接受[14-15]。本研究中接受家庭医生团队模式社区护理干预的观察组患者对护理服务的总满意度达到95.3%，高于接受常规护理干预对照组的79.1%，且观察组的不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组护理后的SAS、SDS评分均低于对照组，健康调查SF-36简表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的护理计划实施总时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示对糖尿病合并冠心病患者采用家庭医生团队模式实施社区护理干预的优势，今后可作为常规护理模式在临床上广泛地推广应用。

综上所述，对糖尿病合并冠心病患者采用家庭医生团队模式实施社区护理干预，可以大幅度改善患者的生存质量，使其居家期间保持良好心态，减少不良事件的发生，缩短护理时间，使患者的满意度得到显著提升。

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（收稿日期：2019-04-25  本文编辑：许俊琴）