以目标管理为导向的健康教育在初发2型糖尿病患者延续护理中的应用效果评价

王英香 王晓静 李爱华 董欢

[摘要] 目的 探讨以目标管理为导向的健康教育方式在初发2型糖尿病患者延续护理中的应用效果。 方法 选取2016年11月～2017年4月某三级医院内分泌科糖尿病专科护士教育门诊挂号200例初发糖尿病患者。按随机数字表法将其随机分为干预组和对照组，每组各100例。干预组实施以目标管理为导向延续性护理模式。对照组实施常规管理。比较两组患者管理48周后患者糖化血红蛋白（HbA1c）、体重指数（BMI）、自我管理行为的变化情况。 结果 干预组患者接受管理后其HbA1c、BMI各项指标均明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。干预组糖尿病自我管理各项评分均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 以目标管理为导向的健康教育方式理能够有效地改善患者HbA1c、BMI各项指标水平，并且实现患者自我行为改变，促进HbA1c及BMI的达标。

[关键词] 糖尿病;目标管理;健康教育;延续护理

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0169-04

Evaluation of application effect of health education guided by management by objective on transitional care in patients with new-onset type 2 diabetes mellitus

WANG Yingxiang   WANG Xiaojing   LI Aihua   DONG Huan

Department of Endocrinology， Beijing Luhe Hospital， to Capital Medical University， Beijing   101110， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of health education directed by management by objective （MBO） on transitional care in patients with new-onset type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods From November 2016 to April 2017， 200 new-onset T2DM patients coded by the order of registration at outpatient diabetes education guided by diabetes specialist nurse of endocrinology at a tertiary hospital were enrolled， according to random number generator algorithm， they were randomly divided into control group（100 cases） and intervention group （100 cases）. In the intervention group， patients were under transitional care model directed by MBO， whereas patients in the control group received the routine health management. Glycosylated hemoglobin （HbA1c）， body mass index （BMI） and indices of self-management were assessed at baseline and after intervention for 48 weeks in all participants. Results After intervention， HbA1c， BMI in intervention group were better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The scores of all items of diabetes mellitus self-management were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion As an effective method of transitional care in new-onset diabetic patients， the health education guided by MBO could assist patients to improve self-management and control HbA1c and body weight.

[Key words] Diabetes; Target management; Health education; Continuing care

隨着社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病患病率逐年增长，我国 2010年的调查显示糖尿病患病率高达11.6%[1]。2型糖尿病发病率仍在不断快速的升高[2]，已占90%～95%[2]。邓琼等[3]研究发现，初发的2型糖尿病患者往往存在对疾病认识程度差，心理承受能力差，同时住院治疗时间较短暂，大部分治疗需在院外完成[4-6]等现状。糖尿病患者的自我管理能力是糖尿病管理达标与否的基础[7-8]。糖尿病患者及其家庭对自我调理、病情观察及健康保健等方面的知识需求是在逐渐增加的[9]，从而院外延续性护理尤为重要。目标管理是现代管理中的一种先进的管理思想，是由组织中的管理者和被管理者共同参加目标制订，在工作中实行自我管理、自我控制并努力完成工作目标的管理方法[10]。国内开展的糖尿病自我管理行为干预模式多停留在知识灌输阶段，未能达到知行合一[11]。为此某三级医院内分泌科于2016年11月开展了以目标管理为导向的健康教育方式对初发2型糖尿病患者延续护理的管理工作，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～2017年4月某三级医院内分泌科糖尿病专科护士教育门诊挂号并接受教育的初发2型糖尿病患者200例进行调查研究，患者治疗资料均来自于门诊病例。将每位患者编号001～200，在随机数字表上任意规定抽样的起点和抽样的顺序;依次从随机数字表上抽取患者编号100个，抽到编号的号码，为干预组。剩余100个编号为对照组。纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》[12]中的疾病诊断标准并进行相关检查进行确诊的20～65岁初发2型糖尿病;②语言表达正常，沟通无障碍;③生活能够自理。排除标准：①患有其他严重身体疾患或精神疾病、存在认知障碍患者;②已经参与其他糖尿病教育管理项目;③不愿参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 干预组

实施目标管理为以目标为导向的延续性护理模式：

1.2.1.1 小组的组成人员  主任医师2名、副主任护师1名，糖尿病专科护士5名，护师1名。

1.2.1.2 医生职责  医生根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013版）[12]，为患者设置血糖管理方案及目标[糖化血红蛋白（HbA1c）值、空腹及餐后血糖值]，给予患者血糖管理方案处方一式两份（专科护士1份、患者1份），引导患者到糖尿病专科护士处，并为其制订具体的血糖、饮食、运动等目标管理标准。

1.2.1.3 糖尿病专科护士职责  专科护士建立随访档案并进行教育评估，1名专科护士帮助患者建立随访档案内容包括社会信息、实验室检查结果、治疗方案并完善随访记录表相关信息;另一名专科护士对患者进行教育评估，必选教育内容为饮食、运动、血糖监测、药物、足部护理，根据需要选择胰岛素注射评估及教育。根据目标理论将目标分为3个阶段：血糖控制阶段、血糖达标阶段、血糖巩固阶段。①第1阶段为血糖控制阶段：首先根据医生血糖管理方案处方，专科护士与患者共同制订第一阶段的目标，内容涉及饮食、 运动、药物、血糖监测及足部护理。根据目标设定法，设定的目标必须符合 SMART原则：S 代表具体（specific）、M代表可度量（measurable）、A代表可实现（attainable）、R代表要与其他目标具有一定的相关性（realistic）、T代表有时间限制（time-bound）。制订目标的原则：循序渐进，分项达标。在制订饮食、运动的分项目标中一定要体现个性化且不宜过多。专科护士将教育目标方案写在患者目标管理手册里。患者在此过程中要在患者目标管理手册中记录饮食（时间、种类、量、饱腹感）、运动（时间、方式、运动后心率及感受）、药物（是否按时按量服用）、血糖监测（空腹及三餐后血糖）、足部检查情况。②第2阶段为血糖达标阶段：专科护士与患者共同对目标完成记录进行分析，根据血糖水平，确定血糖达标情况。抓住主要矛盾，制定新的教育管理目标。对于实现第一阶段目标的患者，专科护士对患者树立健康信念，鼓励患者完成下一阶段目标。对未实现第一阶段目标的患者要帮助患者建立达标信心，重新返回第一阶段，具体实施方法遵循第一阶段血糖控制阶段方法。③第3阶段为血糖巩固阶段：医生与专科护士检查其饮食、运动、血糖监测和用药等目标管理手册记录，并进行个体化指导，争取将达标患者的血糖维持在正常范围。

1.2.1.4 患者职责  ①血糖监测，并记录;②及时复诊;③遵医嘱用药;④依据糖尿病专科护士的教育内容指导自己饮食、运动等行为。

1.2.1.5 延续护理管理  第一阶段：血糖控制阶段（1～12周） 共随访6次，其中第2、6、10周给予电话或者微信随访3次，第4、8、12周给予面对面随访3次。第二阶段：血糖达标阶段（13～24周） 共随访3次，其中第16周面对面随访1次，第20、24周电话或者微信随访2次。第三阶段：血糖达标阶段（25～48周）共随访8次，其中第28、32、36、40、44周为电话或者微信随访。48周面对面随访1次。

1.2.3 对照组

实行常规随访管理，建立随访健康档案。对其进行首日教育，内容涉及饮食、运动、血糖监测、药物、足部检查等，历时30 min。发放健康宣教资料，使用微信的患者加入对照组微信群。接受电话、微信的咨询并答疑。电话通知督促患者参加医院每月1次的糖尿病健康教育大课堂，共12次。

1.3 数据收集

两组患者的自我管理能力使用《糖尿病自我管理行为量表6》（summary of diabetes self care activities 6，SDSCA-6）进行评价。SDSCA-6涉及饮食、运动、监测血糖、足部检查和遵医嘱用药，每题单项计分（0～7分），得分越高代表自我管理能力越强。汉化量表经由我国专家评审通过，并在《Diabetes Attitudes，Wishes and Needs second study》DAWN2研究中验证了其信、效度理想（Cronbach′s α系数最小可接受值为0.7）[13]。患者分别在首次入组时及入组48周后，由临床护士收集患者的身高、体重、HbA1c、体重指数（BMI）、SDSCA-6的相关信息。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组基线资料中性别、年龄、教育水平资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者干预前后HbA1c及BMI比较

干预前，两组的HbA1c、BMI水平比較，差异无统计学意义（P > 0.05），干预48周后，干预组HbA1c、BMI水平优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。干预前后两组组内比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者糖尿病自我管理行为水平比较

干预前，两组的自我管理行为水平各维度得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预48周后，干预组各维度得分均优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。干预前后两组组内比较（对照组用药除外），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 目标管理模式能有效的提高患者的HbA1c、BMI达标率及自我行为管理能力

HbA1c达标率是反映研究或者管理方案的重要代谢指标，而我国糖尿病患者门诊HbA1c的控制率仍不容乐观[14]。目标管理模式引导患者设定和遵循目标，将复杂的问题简单化，使之更自觉地坚持合理的治疗方案，保证了良好的治疗效果。目标管理模式显著地提高了患者代谢指标控制水平[15]及糖尿病自我行为管理能力。本研究研究结果显示干预组48周后HbA1c、BMI相关指标的控制情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预前后两组组内比较，差异有统计学意义（P < 0.05），但干预组HbA1c及BMI下降幅度均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。张艳等[16]研究结果对目标管理可通过医护人员、2型糖尿病患者共同参与，制订具体切实可行的管理及控制目标，调动了患者疾病管理的积极性，提高了患者的自我管理能力。本研究糖尿病自我管理能力方面得分由高到低依次为药物、饮食、运动、足部检查和血糖监测，这与嵇加佳等[17]究结果一致。

3.2 目标管理理论结合现代信息手段能有效的改善中青年糖尿病患者依从性

糖尿病的发病年龄趋于年轻化[18]。糖尿病中青年患者多处于工作或学习状态，生活压力大，致使他们多无暇顾及自身健康，其糖尿病意识及治疗率均低于老年患者[19]。本研究以目标理论为指导，通过微信等多媒体手段进行健康教育及随访具有省时、省力等特点。中青年患者足不出户就可获得有关健康信息，不影响中青年患者的日常生活、学习和社交，易于被中青年患者所接受，提高其依从性[20]。

综上所述，通过在糖尿专科护士门诊开展以目标理论为指导的延续性教育管理，为患者提供可操作性强的教育管理模式。糖尿病专科护士协助设定目标并监督患者完成，从而达到改善代谢水平，提升患者自我管理能力的目的[21]。另外，教育门诊开展教育管理为糖尿病专科护士设置专岗，充分发挥专科护士的作用，更好地为糖尿病患者服务。本研究不足之处在于未能整合多学科人才，共同协作实施以患者为中心的个体化教育管理。这是教育门诊日后努力发展的方向，希望最终能够培养糖尿病患者独立管理的能力，达到帮助患者血糖达标，减少并发症的风险的目的。

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