TCM-Mini-CEX在中西医临床医学生临床能力培养中的应用探析*

刘艳娟 龚 萍 赵 炎 李井彬 黄冬梅 杨明炜△

华中科技大学同济医学院附属同济医院1中西医结合科，2中西医结合研究所，武汉 430030

医学生临床能力培养是国内外医学教育界普遍关注的重要问题之一，临床能力不仅包括医学理论知识水平、临床思维与操作能力，还包括与患者的沟通能力、健康宣教能力及职业精神等。对临床能力进行全面、客观的评估，可对临床教学起到及时、正确的反馈作用，有助于医学生临床能力的提高，因此采用恰当的临床能力评估方法至关重要。

迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美国内科医学会推荐的一种评估住院医师临床能力的方法[1]，其采用量表评估方法，核心项目分为7个，评估要点主要包括病史采集、临床诊断、治疗计划、临床操作能力、沟通能力、人文关怀、整体临床胜任能力等，均为临床医生日常工作中的各个方面。Mini-CEX基于真实的临床环境和医患关系，能够直接有效地考核医学生的临床技能，并科学合理地评价医学生的实际临床能力，目前已成为国外医学院校临床实践考核的常用评估工具，广泛应用于临床考评和教学中，用于评估住院医生、在校医学生的临床能力[2-3]。为了提高中西医临床医学生的临床能力，本教研室引入Mini-CEX量表，并植入中医临床内容，形成具有中医特色的TCM-Mini-CEX量表；在中西医临床专业学生的毕业实习阶段，采用TCM-Mini-CEX量表对学生进行中西医临床教学及技能评估，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月—2017年6月于本院中西医结合科病房进行轮转实习的中西医临床专业学生共24名，按教学大纲要求，每个学生在中西医结合内科病房实习至少2个月，并在此期间采用TCM-Mini-CEX评价量表进行教学效果评估。

1.2 研究方法

1.2.1 TCM-Mini-CEX量表的制定 根据中医临床诊疗模式的特点，在原有Mini-CEX量表基础上加入体现中医临床能力的相关内容，制定TCM-Mini-CEX量表，使量表更具中医特色，能适应中西医临床专业学生的临床能力评估。TCM-Mini-CEX量表设置有病史采集(包括中医四诊)、临床诊断(包括中医辨治思路)、治疗计划(包括中医理法方药)、临床操作能力、沟通能力、人文关怀、整体临床胜任能力共7个方面。评分采用3等级、9分制，1～3分为未达标，4～6分为达标，7～9分为优秀。优秀率=优秀人数/总人数×100%。量表评估均由中西医临床带教医师进行，评估前对带教医师进行TCM-Mini-CEX相关内容的培训，使其熟练掌握实施细则，最大限度地保证评分的公平性。

1.2.2 TCM-Mini-CEX量表的评估方法 随机选取于本科室住院的患者，一般选取新入院者，由学生接诊，并在规定时间内进行一系列常规诊疗工作。带教老师全程观察学生接诊病人的过程，在接诊结束后当面进行TCM-Mini-CEX量表评估，并当场给予反馈、指导，同时将评估结果及指导建议简要记录。如量表中的病史采集内容主要针对中医“四诊”内容，问诊技巧要求体现中医的“十问”内容，体格检查要求体现中医的“望诊、闻诊、切诊”内容；临床诊断要求同时有西医和中医诊断，并要体现中医的辨证思路；治疗计划要同时体现西医的治疗方案和中医的理法方药。带教老师在反馈和指导过程中要体现并重视中医内容，并将中医经典理论与病案相结合。每位学生在实习期间至少接受4次评估，并比较入科时和出科时的评估得分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 TCM-Mini-CEX量表评估优秀率比较

学生出科时各个评估项目优秀率均高于入科时(P<0.001)。见表1。

表1 入科与出科时TCM-Mini-CEX量表评估优秀率比较(n=24，例，%)

与入科时比较**P<0.001

2.1 TCM-Mini-CEX量表评估得分比较

与入科时相比，学生出科时在病史采集、临床诊断、治疗计划、临床操作能力、沟通能力、人文关怀、整体临床胜任能力等7个方面的得分均显著提高(P<0.001)。见表2。

表2 入科与出科时TCM-Mini-CEX量表评估得分比较(n=24，分，

与入科时比较**P<0.001

3 讨论

临床实习阶段中的教学考核评估是临床实习教学成效的重要体现，规范化的教学需要尽可能科学化、系统化的考核评估系统；Mini-CEX是一种可行性及信效度皆高的教学评量工具，兼具教学与考核功能，并具有实时反馈的优势。制定具有中医特色的TCM-Mini-CEX量表，将中医临床诊疗中的四诊、辨证思路及理法方药三大重点引入，突显了中医特色，也保留了原Mini-CEX兼具评估和反馈的优势，是中医临床考核模式的一项创新[4-5]。TCM-Mini-CEX量表用于中西医临床实习中的教学和评估，既能充分激发学生的学习兴趣，又能调动带教老师的积极性[6]，并能有效地指导学生的临床实习，提高临床实践能力，锻炼中医临床思维能力[7]。

本研究结果显示：在实习前，实习生整体在询问病史、体格检查、临床判读、沟通技巧、组织效能及整体表现等方面的优秀率较低。学生们掌握的理论知识虽然已比较全面，但缺乏正确的诊断思路和临床实践积累，所学的理论知识未能在临床实践中灵活运用。如学生对于问诊缺乏恰当的方法和技巧，问诊顺序不当，思路不清晰，逻辑性不强，内容不全面，不能有机结合中医“十问”进行问诊，都体现了临床思维技能的缺乏。将TCM-Mini-CEX引入实习阶段的教学后，TCM-Mini-CEX各项目的得分均高于实习前。TCM-Mini-CEX量表注重评估实习生在临床实践中对知识的运用能力，而且“实时反馈”，带教老师将中医经典理论与实际病例相结合，在反馈过程中强化学生的认知，加入相关的中医经典理论问答，能加深学生对中医经典理论的理解，在实践中不断的临床、考核，再临床、再考核，这样不断循环反复的螺旋式上升过程有效提高了学生临床综合能力，锻炼了中医临床思维能力，也突显了中医特色。

在实习生考核中引入TCM-Mini-CEX评估量表，可明显提高实习生的人文关怀能力和沟通技能，有助于加强实习生对医德医风的理解。Mini-CEX是一种科学的临床能力考核方法，也是一种良好的教学方法。而传统的带教模式强调的是固有理论知识和诊疗手段的机械传授，忽略了医患沟通、人文关怀等技能。在理论学习阶段，学生对人文关怀和沟通技能存在一定的认识偏差，经过反复的临床锻炼和不断的总结和反馈，学生的沟通技能得以提高，也对人文关怀有了深刻的认识。

综上所述，采用TCM-Mini-CEX量表的评估模式不仅有利于提高医学生的临床实习质量，加强实习生对理论知识的理解，提高实习生临床医疗水平和医患沟通能力；还能有效促进带教老师不断地学习和改进教学方法，提高教学质量。基于TCM-Mini-CEX评价量表的中西医临床教学评估模式对提高中医临床教学水平，提高学生实践能力和中医临床思维具有积极的推动作用。