DTI对结合针刺及常规康复治疗基底核区脑出血患者术后运动功能临床观察

林静辉 吴伟 江建军 俞涛

[摘 要] 目的 利用磁共振弥散张量成像（DTI）技术联合卒中患者运动功能评估量表（MAS）评定法评价经针刺治疗的基底核区脑出血（basal nuclei cerebral hemorrhage，BNCH）术后患者运动功能恢复的疗效研究;探究针刺结合现代康复治疗BNCH术后患者运动功能的预后规律和治疗价值。方法 临床实践中筛选出具有手术指征的BNCH患者40例，均行经侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿，术后2周随机分成针刺组和对照组，每组20例，对照组采用单纯常规康复治疗，针刺组采用常规康复治疗的基础上结合针刺治疗。对比两组患者的临床疗效，治疗前后分别应用DTI检查取得双侧皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）的各项异性分数（fractional anisotropy，FA），应用rFA值（患侧FA值/健侧FA值）来反应基底核CST的推移、破坏和恢复情况，并于相应时段用MAS法评估患者运动功能恢复情况。结果 两组患者治疗后临床症状均改善明显。康复治疗前，两组rFA值和患侧MAS评分差异均无统计学意义（P>0.05）;康复治疗后，两组rFA值均较治疗前降低，但针刺组rFA值（0.44±0.10）高于对照组rFA值（0.39±0.11）（P<0.05），针刺组△rFA值（0.04）低于对照组（0.07）（P<0.05），说明针刺组可以保留相对更多的CST条目数;且针刺组患侧MAS评分（31.31±10.25）分高于对照组患侧MAS评分（27.42±7.31）分（P<0.05），说明针刺组康复治疗后患者运动功能的恢复优于对照组。结论 针刺治疗结合现代康复技术治疗BNCH术后偏瘫患者的肢体运动功能恢复较单纯常规康复治疗更具意义，疗效更佳。

[关键词] 基底核区脑出血;弥散张量成像;卒中患者运动功能评估量表;针刺治疗

中图分类号：R651.1+2  文献标识码：A  文章编号：1009-816X（2019）04-0349-03

高血压脑出血（HICH）是临床上最常见的自发性脑出血类型，这类出血多发生在基底核区，患者发病后出现不同程度的神经功能障碍，其中以肢体偏瘫为主要表现[1]。目前，对于基底核区脑出血的手术治疗指征已逐渐达成共识[2]。但术后常常遗留不同程度肢体偏瘫，严重影响患者的生活质量。磁共振弥散张量成像（DTI）技术是在常规MRI和DWI基础上发展起来的一种新的检查技术。其能够对活体的白质纤维束的形态结构进行无创性研究[3]。近年来，越来越多的学者试图将DTI技术引入脑出血的研究领域，尤其是在评估神经功能损害方面，成为这一领域的研究热点[4]。本文利用DTI技术联合运动功能评估量表（MAS）法对我院收治的40例基底核区脑出血术后患者进行分组治疗效果评价，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：从2017年5月至2018年4月在临床实践中筛选出基底核区脑出血具有手术指征的病例40例，纳入标准：（1）发病在24h内，出血灶位于基底核区，出血量在30～60mL;（2）临床主要表现为偏侧肢体不同程度运动障碍;（3）无脑疝，格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分≥8分。排除标准：（1）由颅内动脉瘤破裂、动静脉畸形、颅脑外伤、脑肿瘤卒中引起的继发性脑出血;（2）发生脑疝或GCS评分<8分;（3）不能配合MRI检查及针刺治疗者;（4）严重的术后并发症影响研究者。男28例，女12例，年龄42～78岁，平均（61.01±10.10）岁;均行经侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿，术后随机分为两组，针刺组和对照组。两组患者在性别、年龄、出血量、GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法：对照组患者术后2周由我院康复科医师制定并执行常规康复治疗方案，包括坐位训练、平衡训练、重心移动训练、站立平衡训练、行走训练、ADL训练等。每日1次，每周5次，2周为一个疗程，患者常规康复治疗均≥2个疗程。针刺组患者在对照组的康复治疗基础上，接受针刺治疗。穴位选择：上星、透百会、水沟、内关、三阴交、极泉、曲池、合谷、环跳、风市、足三里、阳陵泉、太冲。根据中医穴位定位标准选取进针位置。针刺操作：碘伏常规皮肤消毒后，使用华佗牌一次性使用无菌针灸针（规格0.30mm×40mm、0.30mm×75mm），先针双侧内关，进针1寸，施捻转泻法，施术1分;继针水沟，进针5分，采用雀啄泻法，以眼球湿润为度;双侧三阴交沿胫骨后缘进针1～1.5寸，用提插之补法，使下肢抽动3次为宜;双侧足三里进针1.5寸，用提插之补法;患侧肢体的极泉、曲池、合谷进针1寸，用提插泻法，使上肢抽动3次为度;环跳进针3寸，风市、阳陵泉、太冲进针1～1.5寸，用提插泻法，使下肢抽动3次为度;上星透百会用捻转补法，施术2分。进针得气后连接华佗牌电子针疗仪，选取疏密波100Hz，电流强度以能看见肌肉跳动且患者可耐受为宜。每次持续30分，每日1次，每周5次，2周为1疗程，连续2个疗程。

1.3 疗效评估：MRI设备选用西门子Magnetom Avanto 1.5T。DTI扫描采用单次激发自旋-平面回波（SE-EPI）脉冲序列，扫描参数：轴位扫描;TR/TE=10000/92.6ms;層厚5mm;无间隔;视野（FOV）26cm×26cm;矩阵（Matrix）128×128像素;15个方向施加弥散梯度，b=0和1000s/mm2。应用syngo.via图像处理软件运算直接显示2D的部分各向异性分数（fractional anisotropy，FA）图及彩色FA方向图，在FA图上CST通过的大脑脚区对称放置面积相等的感兴趣区域（regions of interest，ROI）区域，设置面积为10mm，测得两侧大脑脚区FA值。共测量3次，取其平均值，rFA值（FA值比率）=患侧FA值/健侧FA值。△rFA值表示治疗后与治疗前rFA值的绝对差值。卒中患者运动功能评估量表评定法（MAS），该方法建立在卒中病人“运动再学习治疗方案（motor relearning program）”基础上，常用来评估卒中病人完成功能性活动的能力而非单纯的协同运动模式，内容包括由仰卧到侧卧、由仰卧到床边坐、坐位平衡、由坐到站、行走、上臂功能、手的运动和精细的手功能等。通常20分钟即可完成评估，相比Fugl-Meyer法更省时。两组均于术后2周（康复治疗前）及术后3月（康复治疗后）分别行DTI检查并于相应时段用MAS法评估患者运动功能评分情况。

1.4 统计学处理：实验数据采用SPSS18.0统计软件进行数据处理。计量资料用（x -±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者rFA值和MAS评分比较：康复治疗前，两组患者rFA值和患侧MAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。康复治疗后，两组患者患侧MAS评分均较治疗前升高（P<0.05），其中针刺组患侧MAS评分升高值显著大于对照组（P<0.05）;两组患者术后康复治疗后rFA值均较治疗前降低，其中针刺组△rFA值低于对照组（P<0.05），见表2。

3 讨论

目前，对于手术治疗基底核区脑出血的核心理念：手术损伤最小化，血肿清除最大化。近年来的多数研究也显示，利用显微外科手术经侧裂-岛叶入路清除基底核区血肿效果较好，安全性高[5]。早期手术清除血肿虽可立即解除局部神经组织的压迫，并逆转部分受到可逆性损伤的神经组织，但远期的运动功能恢复仍需要漫长的康复治疗。基底核区血肿术后运动功能恢复是一个非常复杂的过程，运动功能恢复表明脑内新的控制通路建立或其他通路代偿[6]。针刺治疗在降低脑卒中致残率方面的应用在我国已有数千年的历史。本处方中，上星、百会、水沟属督脉，内关属手厥阴经络穴，可开窍醒神;三阴交既可疏通经络;足三里可补后天之本以益气行血;合谷属手阳明大肠经，太冲属足厥阴肝经;极泉、曲池、环跳、风市、阳陵泉疏通经络、调畅气血。《中国脑卒中康复治疗指南》中指出，中医传统疗法结合现代康复医学对于脑卒中偏瘫患者可以发挥更好的作用并对针刺治疗脑卒中偏瘫的效果给予肯定[7]。但对于脑出血手术后偏瘫的治疗效果鲜有报道。

DTI技术具有显示水分子扩散幅度和方向双重作用，许多国内外的研究表明DTI可用于反映脑部神经纤维束破坏程度及相关功能预后评价。CST作为锥体束最大下行神经纤维，在调控和评估脑血管疾病患者肢体运动功能恢复方面具有重要作用[8]。FA值的大小与髓鞘完整性、神经纤维束致密性和排列方向一致性等均密切相关，结合rFA值（患侧FA值/健侧FA值）可以作为分析CST完整性的量化指标[9]。结合Koyama等[10]认为，在大脑脚位置预测运动功能恢复的方法较为可靠，可以避免血肿对FA测量的干扰。本研究所有病例均将FA图上的感兴趣区域（ROI）放置于大脑脚区，使FA的测量更准确。Wang等[11]认为，发病2周后的DTI比发病3天内的DTI更具评估价值。且术后2周，残留血肿已基本吸收，使得因血肿所含的铁血黄素等顺磁物质对CST检测的影响亦能降到最小。本研究所有患者均选择在术后2周开始行DTI检查。由于Wallerian变性的存在，使脑出血后继发神经损伤的持续存在，破坏髓鞘脂质及髓鞘蛋白完整性，引起胶质细胞增生。从而导致脑出血后CST存在一个动态进行性的神经损失加重过程。因此，相应的本研究中所有病例rFA值也随着病程的发展而逐渐降低，两组患者治疗后rFA值均较治疗前下降。其中对照组rFA值下降更为明显，说明针刺组可以保留相对更多的CST条目数。

综上所述，利用DTI研究针刺治疗对BNCH术后患者CST变化的影响，可以从影像学的角度客观地分析其疗效和机理。结合MAS法评估运动功能恢复情况，说明针刺结合现代康复技术对治疗BNCH术后偏瘫患者的肢体运动功能恢复较单纯常规康复治疗更具意义，疗效更佳。

参考文献

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