多种体罩在胸上段食管癌IMRT中的固定性比较

陆康才 董秀娟 涂燕玲 姚军 陈惠 南京医科大学附属江宁医院放疗科 （江苏 南京 211100）

内容提要： 目的：总结出胸上段食管癌IMRT（调强放射治疗）最佳的体位固定方式。方法：整理本院在2013年8月～2017年12月收治的45例Ⅱ和Ⅲ期胸上段食管癌患者（采用头颈肩热塑罩组、体罩组、真空垫组各15例）的治疗摆位数据，把三组患者在电子射野影像装置（EPID）监测下获得的5次摆位的偏差值，输入SPSS18.0软件进行数据分析。结果：头颈肩热塑罩组在X轴、Y轴、Z轴平均偏差及标准差最小，较其他两组的摆位偏差具有统计学的差异。结论：头颈肩热塑罩相对其他两种体位固定装置摆位偏差小、重复性佳，治疗精度更高。

2012年初本院引进了美国医科达型号为Precise的直线加速器，其附带的电子射野影像系统，治疗前在治疗机架0°和90°用微量的兆伏级X射线透过患者的肿瘤靶区及其周围，最终在一侧的非晶硅探测器上留下影像学的验证照片，该验证片能够和治疗计划系统生成的对应角度DRR图像进行对比，仿佛给摆位增加了一双“眼睛”，从而在摆位精度上给了使用者可以更进一步提升的空间。

1.资料与方法

1.1 临床资料

检查整理2013年8月～2017年12月在本科室接受根治性放疗的胸上段食管患者45例，采用头颈肩热塑膜、体膜、真空垫固定各15例。所有病例根据患者的临床症状，经过食道钡餐造影、CT、MRI、癌性标记物CRT、病理等相关检查确诊。其中男性25例，女性20例，年龄38～65岁，平均54岁。按TNM分期，其中Ⅱa期21例，Ⅱb期19例，Ⅲa期5例，患者一般情况良好，能够完全配合放射治疗，平均分割放疗次数≥25次。

仪器设备：医科达pricess直线加速器、飞利浦16排大孔径CT模拟机、Tengfeiyu公司；T形底板（含A、B、C、D、E、F6个头枕）、滕飞宇公司体板、头颈肩热塑膜、体部热塑膜、负压真空垫、型号为APPLLO的三维激光定位灯、恒温水箱等。

软件资料：医科达Precise PLAN放疗计划系统、医科达放疗执行系统、医科达iVewGT图像验证系统、DICOM3.0网络接口传输系统。

1.2 方法

1.2.1 体位固定装置的制作

热塑膜的制作：检查床上放好头颈肩T型底板或者体板，无论哪种热塑膜定位都要选好适应患者头颈部形状的头枕（A、B、C、D、E、F选择其中最佳一个）。嘱患者上床仰卧，头颈肩热塑膜固定患者双手垂直贴近身体两侧，体膜固定患者双手抱肘置于头部（注意左手在上还是右手在上），热塑膜软化后从恒温水箱取出，快速沥干水分，置于患者的头颈肩部或者体部，4个塑料边框固定在底板上，用手指轻压热塑膜使其与人体表面帖合（个人特征性部位如鼻尖、鼻梁、眼眶、喉结、下颌、颧骨、耳廓、锁骨、胸骨、肋弓、肚脐要注意成型），热塑膜底侧贴好白胶布，用记号笔注明患者的姓名、年龄、性别、头枕型号等，待其全冷却后卸下，热塑膜至此制作完成。

真空垫的制作：准备一个未被使用的真空体垫，打开气嘴使其从负压状态慢慢吸入适量的空气，在软硬适中的时机放于检查床上，嘱患者上床，头部垫一软枕，身体舒适自然的仰卧于真空垫上，双手抱肘置于头部，此时用气泵开始抽真空，注意把真空垫两侧推向患者体侧，尽量契合患者胸部、肩部、髋部的外形，待真空垫变硬后，停止抽气，重复热塑膜制作步骤最后的记录工作。

1.2.2 模拟定位与计划设计

进入CT模拟定位室，嘱患者上床，用对应的体部固定装置固定患者，通过APPLLO三维激光灯定位，并且描画参考中心，随后进行CT扫描，扫描层厚5mm，扫描完毕把图像传至医科达Precise PLAN计划系统，随后医生勾划靶区，物理师进行计划设计（同时计算出实际中心X、Y、Z三个方向相对于参考中心的位移参数），把DRR图像传送至iVewGT图像验证系统。

1.2.3 EPID验证

患者首次治疗前，医生、物理师到场，在三维激光灯的辅助下，根据物理师计划计算出的三个方向位移参数，把患者体位固定装置由原始的参考中心移至实际的肿瘤治疗中心，并且与加速器的机械中心重合。拍摄0°EPID射野验证片，与0°的DRR图像进行对比，校正误差，90°重复上述步骤。医生满意后在三维激光灯的定位下描画实际治疗中心，并且记录三个方向的偏差值。以后的每周一拍一次验证片用于验证摆位偏差，并且记录相应的X、Y、Z方向偏差值。对于其中任意一次任意方向上的摆位误差大于5mm的重新摆位拍片验证。

1.3 统计学分析

用SPSS18.0统计学软件，对5次验证的偏差值（绝对值化）进行相关的数据处理，结果采用±s的形式。体膜组、真空垫组对头颈肩组三个方向的偏差分别采用t检验，具有统计学意义的P＜0.05。

2.结果

如表1所示，观察三组患者的摆位偏差可以得出如下结论：头颈肩组在三个方向的摆位偏差都是最小的，较其他两组具有统计学的差异。

表1. 三组患者摆位误差值比较(n=15,±s,mm)

表1. 三组患者摆位误差值比较(n=15,±s,mm)

分组 X、Y、Z三个方向上前5次的摆位偏差(mm)X轴(左右方向)Y轴(头脚方向)Z轴(腹背方向)头颈肩组(A组) 2.12±1.12 2.31±1.34 2.25±1.28体膜组(B组) 3.80±2.15 3.65±2.28 3.71±1.99真空垫组(C组) 4.78±2.97 4.65±3.01 4.86±3.13 P(A组与B组比较) ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 P(A组与C组比较) ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.讨论

食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人[1]。食管做为一个管状空腔脏器上端衔接咽（下颌上仰的角度对于咽部的位置影响很大），下端衔接贲门，其位置的相对不固定性成为放疗中靶区位移产生的主要因素。文献报道：照射中体位移动3mm，疗效下降3.3%；移动5mm，下降18.4%；移动6mm，下降33.1%[2]。即使是微乎其微的1mm患者治疗效果也会打折扣。食管癌的主要治疗方法有手术、放疗、化疗等多种方式[3-5]。颈、胸上段食管癌的治疗，由于周边毗邻组织器官多而复杂，因此手术难度较大，放疗为首选的治疗方式，IMRT是目前主流的放疗技术。胸上段食管癌的患者放疗存在很多摆位的不确定因素（下颌上仰的角度、双上肢摆放位置、肺的呼吸移动度），头颈肩面罩在摆位时患者的下颌角上仰的角度确定，双侧肩膀位置固定，双侧上肢固定放置于体侧，而用体罩和真空垫固定时患者的下颌角的上仰角度是不固定的，双手抱肘置于头部的位置具有随意性，本研究认为偏差的差异性来源于此。随着新设备的不断推出，在放疗AI时代全面来临之前，EPID在目前很多单位目前现有的机器均有配备，应把它有效利用起来，最大限度地监测摆位误差，提高摆位精度。通过回顾性分析45例胸上段食管癌在EPID监测下的偏差对比情况，得出头颈肩热塑膜是胸上段食管癌最佳的体位固定装置，是计划精确实施的有力质量保证工具。