应用系统管理理论提升医院感染管理水平*

——邹 妮 王 丹 朱 丹 孙 喆 朱秋丽 陈 虹 胡 丹 钟力炜

医院感染管理是评价医院综合医疗质量和患者安全的重要内容[1]。它具有点多、线长、面广，影响大，管理兼具技术专业性与政策规范性等特点，有一定管理难度[2-4]。系统管理理论采用基于管理要素的整合方式，以总体与管理要素、管理要素之间的作用为切入点，是深入研究管理联系之间的多元性、处理管理困境的理论体系[5]。

本研究将系统管理理论应用于医院感染管理，建立了基于系统管理理论五大要素的医院感染综合防控管理系统，并进行实践应用。

1 理论基础

系统管理理论强调的是整体性思想，考察、分析和解决管理问题要着眼于整个系统，要从全局出发[6]。因此，深刻剖析影响医院感染管理的五大要素，并在此基础上建立适合医院的现代医院感染综合防控管理系统具有现实意义。(1)目标与价值要素。医院感染管理的目标一是保障患者安全，二是保障医护人员的职业安全。医院感染管理的宗旨是让所有员工意识到在保护自身不受感染的基础上，保护所有患者不受感染。此目标及宗旨须贯穿整个管理体系全过程，并按照制度和准则开展相关医疗工作。(2)社会心理要素。贯彻以人为本的管理理念，通过良好的沟通和协作，激发员工对事业的追求，形成良好的群体性社会心理，能够营造和谐的医患氛围，提升医院感染管理效率。(3)组织机构要素。组织机构成员人数、人员素质、组织机构的运作模式以及组织机构的职能作用，直接影响着医院感染管理的实际效能。(4)管理分系统要素。医院感染管理分系统包括对员工的培训、日常监督、绩效考核等过程管理要素，在管理过程中可应用核查表、数据分析等方法逐步达成预期的管理目标。(5)管理技术要素。医院感染管理需要信息技术、设施设备、物资保障、多媒体互联网等技术要素，以保障医院感染管理开展的物资基础、数据采集及经济成本效益，更好地运用现代信息及多媒体途径传播感控文化。

图2 医院感染管理网络架构

2 医院感染综合防控管理系统组成及应用

上海交通大学附属第一人民医院以系统管理理论为基础，构建了一套医院感染综合防控管理系统。包括组织架构子系统、制度建设子系统、教育培训子系统、风险管理子系统、指标监测子系统、监督审查子系统、支持保障子系统以及绩效考核子系统，见图1。该系统全方位、多维度地提升了医院感染防控内涵建设水平，保证了组织内部各部分间互相协作，弥补了管理不足，可全面实现组织的战略管理目标。

图1 基于系统管理要素的医院感染综合防控管理系统

2.1 子系统功能介绍

2.1.1 组织架构子系统 该院实施医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络组织架构，见图2。院长作为医院感染管理委员会主任委员，是院级医院感染管理的第一责任人。感染管理科作为院级核心行政职能科室，负责医院感染管理的各项日常工作，其中专职人员的数量必须符合《医院感染管理办法》[7]中250:1的床位与人员比例要求，其人员背景以医疗、护理、检验、预防医学多学科组成为宜。在科级网络架构中，在科室及护理单元层面成立医院感染管理小组，由科室负责人、护理单元护士长、院感兼职医生和院感兼职护士组成，负责科室及护理单元医院感染管理的各项日常工作，包括医院感染监测、督查、反馈、培训及考核等措施的执行。该院建立了覆盖全院所有科室的院感兼职人员队伍，每个科室或部门至少配备1名院感兼职医生，每个病区至少配备1名院感兼职护士，他们是科室医院管理小组的核心成员，其院感专业理论及实践能力是基层感控工作落实的关键。同时，微生物室和感染性疾病科、院感专家组对医院感染管理科提供有效的技术支撑和指导。

2.1.2 制度建设子系统 依据国家及地方卫生行政主管部门颁布的各项法律法规、规章制度及规范指南，建立和制定全院及专科的院感防控制度及SOP(Standard Operating Procedure，标准操作流程)，包括医院感染相关事件报告、职业暴露管理、医院感染防控基本技术标准操作流程、重点部位医院感染防控标准操作流程、重点部门医院感染防控、清洁、消毒与灭菌、传染病管理等17项内容。同时临床科室在上述制度基础上，结合各科室临床特点和医院感染类型，制订科级层面医院感染防控SOP，确保医院各科室院感防控工作的推进有法可依、有章可循。

2.1.3 教育培训子系统 首先，该院根据各级各类人员院感防控工作的侧重点不同，将职工分为院感兼职医生和护士、重点科室医护人员、全体医生和医技人员、护士、工勤保洁运送人员、新职工、住院基地规培和专科规培医生、实习生、研究生和进修生、行政人员及其他专技人员9个层级，为他们提供有针对性的分级分层培训内容，有系统、有步骤地实施和提升全院院感防控能力。其次，通过现场培训、医院感染网络教育学院、微信公众平台，举办专家讲座，开展院感防控周活动，发放院感知识培训手册，张贴院感宣传海报，开展医院感染防控相关知识培训。其中网络教育学院的培训内容包括理论学习和实践操作，要求全体医生护士每年完成培训，获得相应学分。再次，建成信息化院感考核系统，按照医院各级人员的培训要求，由院感科等部门定期组织相应理论知识和操作考核，从多维度提高一线员工感染防控知识的知晓度，为院感防控理念应用至临床奠定理论基础。教育培训子系统是综合防控管理系统的重要传播方法。

2.1.4 风险管理子系统 定期针对全院或重点部门开展风险管理工作，通过环境信息确认和相关风险评估，制订合理的风险应对措施进行持续监督和检查，最后形成沟通记录。组织医院感染管理委员会的委员运用德尔菲法进行风险评估，按照风险级别找出风险最高的科室。通过与重点部门(如新生儿室)的紧密合作，制订重点科室感染风险管理项目。由此可提升医院感染管理的精准度，从风险管理工作中提取防控重点，逐步攻破医院感染防控难点，体现管理的持续改进。

2.1.5 指标监测子系统 根据原国家卫生计生委颁布的《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》[8]以及三甲医院等级评审的相关要求，在院感监测信息系统的支持下，建立符合医院感控目标的各项院感质量监控指标。包括医院感染监测相关指标、多重耐药菌相关指标、手卫生相关指标、抗菌药物合理使用相关指标、微生物送检相关指标共5大类16项指标。通过信息化建设对各类指标持续监控，可动态了解全院各级层面医院感染发生、进展、预防与控制情况，是整个综合防控系统的结果管理要素。

2.1.6 支持保障子系统 该子系统包括技术保障、设备保障、环境保障和资质保障4大部分。通过支撑医院感染信息技术，提高微生物监测技术水平，购置设备设施，加强消毒器械和诊疗相关设施的维护和保养，参与医院布局新建及改造前感控，医疗环境规范清洁消毒，营造感控宣传环境，审查一次性使用医疗器械、消毒药械、外来医疗器械和植入物等相关工作，在全院业务工作流程中，物资、采购、基建、信息等的这些支持保障能将感控需求前置。此系统需要医院领导层对感控物资设备成本投入的全盘决策考量，也需要各部门之间的紧密协作，才能最大程度发挥感控管理的优先级战略，这也是系统管理理论中的管理技术要素的体现。

2.1.7 监督审查子系统 按照相关法律法规以及上级卫生行政部门对医院感染控制方面的各项规范和要求，建立对所有高危部门、高危环节的监督审查机制。同时，参照《病区医院感染管理规范》[9]的要求，对普通病区、门诊和医技科室也制定了监督审查的计划和方案，并常态化覆盖所有医院所在病区及部门。督查内容主要包括：(1)重点科室或部门院感防控督查；(2)普通病区院感防控督查；(3)手卫生督查；(4)医疗废弃物督查；(5)多重耐药菌防控督查；(6)导管相关感染防控督查；(7)环境物表清洁消毒督查。以发现问题并整改为目的，结果以书面形式反馈给科室感染管理小组，发挥院感兼职人员在科内的上传下达作用，从广度和深度上持续推进感控措施落地，提高基层感控防治水平。

2.1.8 绩效考核子系统 针对不同人群、不同部门制定医院感染防控质量绩效考核系统，同时以不同时间段、不同维度量化的具体记分制法，全面评估全院各科各类人员的实际感控能力。尤其在医院个人职称评定中纳入院感考核相关内容。通过阶段性考核指标和内容的反馈，切实有效地提高广大医务人员对医院感染防控的重视程度，并落实于实际工作中，促进院感防控质量持续提高。绩效考核子系统是该综合防控管理系统的抓手。

2.2 子系统间关联及应用举例

该院创立的医院感染综合防控管理系统体现了系统管理理论中五大要素的有机结合，其八大子系统既相互独立，又相互依存。组织架构子系统是保证整个系统高效运作的人力基础；制度建设子系统是医院感染管理开展的标准制定，它与指标监测子系统为绩效考核子系统分别提供过程与结果导向的核心考核依据；教育培训子系统、监督审查子系统是制度建设子系统的衍生和体现；风险管理子系统作为管理分系统要素之一，推动了教育培训、监督审查和绩效考核子系统朝精准化管理方向延伸；支持保障系统贯穿于整个医院感染防控系统，为指标监测、教育培训、监督审查子系统均提供必要的物资和技术保障。

该系统除了可应用于医院感染管理工作规划，还可用于重点感控项目。例如，ICU多重耐药菌患者集聚，需要加强多重耐药菌防控管理工作，可借鉴上述八大子系统的管理模式。一是建立多重耐药菌管理多学科小组，以分管院长为组长，医院感染管理科主任为副组长，各行政部门负责人以及相关临床科室主任为小组成员，召开小组会议讨论解决方法。二是建立或完善多重耐药菌防控制度，做到有法可依、有章可循。三是对ICU员工进行教育培训，提高全员多重耐药菌防控要点知晓度。四是进行风险评估，找到多重耐药菌防控的薄弱点，并加以干预。五是制定相关指标，包括多重耐药菌医院感染发生率、千日多重耐药菌医院感染例次发生率等。六是后勤保障处牵头购置多重耐药菌防控设备，如过氧化氢雾化消毒机，多耐细菌筛查平板等。七是院感科及病区护士长监督所有员工的手卫生、接触隔离、环境清洁消毒等核心感控措施的落实情况。八是对感控规范执行情况进行考核，与科室绩效挂钩。

表12015年-2018年医院感染相关指标比较

指标2015年2016年2017年2018年ICU呼吸机相关肺炎发生率(例/千插管日)12.107.527.335.37ICU导管相关血流感染发生率(例/千插管日)1.000.850.880.37ICU导尿管相关尿路感染发生率(例/千插管日)1.960.911.980.77住院抗菌药物使用强度(每百人天)51.1144.9244.3543.32I类切口抗菌药物预防使用率(%)42.6233.1931.5028.80住院抗菌药物使用率(%)48.0647.5044.8344.94多重耐药菌感染发生率(%)0.250.200.150.19医护人员手卫生依从率(%)35.7083.7682.2888.73高热血培养送检率(%)44.8070.7774.2289.80

经过医院感染综合防控，该院多重耐药菌院感发生率从2.49%下降至1.48%；千日多重耐药菌医院感染例次发生率从24.87‰下降至14.77‰[10]。

3 应用成效

经过实践，该院的医院感染防控已步入系统及常态化管理阶段，各项医院感染防控质量控制指标呈现逐年进步趋势，取得了显著成效。见表1。

4 讨论

本研究运用系统管理理论对大型综合性医院院感防控工作展开系统化探索。建立了以组织建设为基础、以制度落实为目标、以管理为手段、以技术为支撑的系统工程，形成了科学的现代医院感染综合防控管理系统。它改变了松散、机械、片面的工作模式，建立了立体、动态、全方位的感染控制管理机制，成为提高医疗质量和确保医疗安全的重要保证。

在运用院感综合防控管理系统进行全院院感管理工作时，对医院感染专职人员数量、知识结构背景、管理经验能力都有较高要求。同时，医院领导的重视，行政职能科室包括护理部、后勤保障处、采购处、信息处、人事处、教育处等的协调和支持，医院配套资金的投入均起到至关重要的作用。因此，该系统较适合于大型医疗机构的院感管理工作，在推广至基层医院时可能存在一定局限。基层医院在应用此系统时，可以根据自身医院功能特点以及实际情况，选择八大子系统中部分内容，有针对性地开展全院感染防控管理的建设，同时可应用在院感防控专项工作中。

院感防控质量管理是医疗质量安全管理的重要内容与核心要素[11]。2016年9月，原国家卫生计生委颁布了第一个《医疗质量管理办法》[12]，其中第二十二条也提到“医疗机构应当加强医院感染管理工作，提高医疗质量。”2019年5月，国家卫生健康委办公厅颁布了《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》，首次从国家层面强制各级医疗机构必须按照此基本制度要求，依法规范开展各项感控工作，提高感控水平。医院感染综合防控管理系统应用系统管理理论，可作为院感管理部门参照执行的管理范本，保障医患安全，实现医疗质量可持续提高，从而发挥我们院感管理工作者在医疗质量和安全管理中的重要作用。