创伤内固定术后感染的诊断及疗效评价

张磊，左静芝，郑纪伟，张玉东，姚爱明＊

1.徐州医科大学附属医院急救中心，江苏 徐州 221002；2.徐州医科大学江苏省卫生应急研究所，江苏 徐州 221002；3.徐州医科大学，江苏徐州 221002

创伤内固定术后感染的诊断及评价疗效对于避免严重并发症的出现至关重要。由于缺乏高度特异性和敏感性的生物标志物，诊断创伤内固定术后感染非常困难。血清炎症标志物，CRP、PCT、白细胞、WBC可以支持临床诊断，但它们无法区分炎症感染的反应还是机体对非感染性损伤的的反应，缺乏特异性和敏感性。

骨折内固定术后的SSI（Surgical site infections），包括内固定物相关的深部感染，需要积极的手术治疗。手术的决定性因素是植入物的类型，感染时间，骨折固定的稳定性等，条件允许的情况下应进行连续的清创治疗，创面覆盖技术包括肌瓣的重建或其他类型的组织转移技术修复软组织缺损。无论使用何种治疗方式，作用机制目前尚未完全了解，应用敏感的全身抗生素被认为是治疗任何原因的内固定物相关骨感染的主要方法。现有的观点认为全身应用抗菌药物不能透过生物膜杀灭细菌，但是它们可以抑制或杀死从内固定物表面释放的病原体。当前的实践指南和专家共识建议常规应用全身性抗生素2周-3个月。由于全身应用抗生素治疗可能并引起生物耐药性的不良事件，合理的诊断及疗效评估就凸显其重要性[1]。

表1 30例患者临床资料汇总（Mean±SD）

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月-2018年8月30例创伤行内固定手术术后感染患者资料。其中男17例，女13例；年龄（19-51）岁，平均（35.5±18.7）岁。致伤原因：摔伤14例，交通事故：12例，高处坠落3例，重物砸伤1例。患者内固定术后至感染时间（7-1,825）d，平均（191.1±365.7）d。既往治疗情况：所有患者均为行创伤内固定术后感染患者。

1.2 临床表现 14 d内出现感染症状主要表现为伤口红肿、疼痛，局部皮温增高，伤口渗出及伤口延迟愈合及不愈合。14 d以后患者感染症状主要为内固定处疼痛、创口窦道瘘管形成，内植物外露，渗液或者脓液流出，骨髓炎及骨不连。

1.3 实验室检查 本组病例中有6例患者空腹血糖高于正常值，7例血常规表现为中性粒细胞计数及百分比增高，15例患者血清降钙素原增高，14例患者C反应蛋白增高，16例患者血沉增快。20例细菌培养为阳性，其中金黄色葡萄球菌金黄亚种8例，大肠埃希菌8例，阴沟肠杆菌2例，肺炎克雷伯菌肺炎亚种1例，路邓葡萄球菌1例（表1）。

1.4 处理方法

1.4.1 术前准备 术前所有生物标志物检查取样、分泌物及脓液培养+药敏检查均在经验性应用抗生素之前，术前常规行X线及MRI或者ECT/PETCT检查，观察骨折对位情况，是否有骨质疏松及内固定物松动断裂，评估感染、坏死范围。针对患者的个体情况，纠正患者的一般情况，如血糖及人体白蛋白水平。

1.4.2 手术方法 按原手术切口，打开病灶。切取深部坏死组织及各层渗出液行细菌学培养+药敏，按肿瘤治疗中根治性手术切除方式，彻底清除感染病灶、失活组织，清创时注意观察内固定物周围组织的感染情况，对于感染大于两周的内固定物尽量予以去除，更换外固定或其他固定方式，清除炎性组织、脓液、及坏死的骨组织，根据骨缺损情况给与含抗生素的骨水泥或者硫酸钙骨粉颗粒旷置，二期给予自体或异体骨植骨。

1.4.3 术后处理 本组患者据细菌培养和药敏试验结果全身应用敏感抗生素。涉及内固定固定装置的感染用6周的全身抗生素治疗，普通的浅表感染采用10-14天的抗生素治疗。序贯改用口服抗生素治疗6周。

1.5 疗效评定及方法 随访感染控制的标准：无全身炎症反应，如发热，伤口局部无红肿热痛皮温增高等症状。局部创面愈合良好无伤口缺损及无窦道及渗出液；X线摄片显示骨折端有生长迹象，无骨质吸收破坏及死骨。

2 结果

临床疗效12-36个月进行随访时没有出现感染复发。

3 讨论

感染是创伤骨折内固定手术后的常见并发症，特别是伴有严重软组织损伤的开放性骨折，例如与交通事故、坠落伤及重物砸伤相关的损伤。增加内固定手后感染风险的因素包括开放性伤口，严重污染的创面，软组织的缺失，组织血管分布不良，多次手术相关的损伤，免疫受损如吸烟、糖尿病，院内感染，以及金属及其他内固定物的植入。感染的发展可延长住院时间，增加骨折不愈合的几率，截肢甚至脓毒症和死亡的风险。

内固定术后感染的诊断需要结合临床表现、症状体征、实验室及影像学的综合合表现来做出诊断，本组本例中大部分患者白细胞计数、中性粒细胞计数及中性粒细胞比值均在正常范围内，可能与本组感染患者中大部分处于非急性期，感染较局限，以及非革兰阳性球菌感染有关，提示在创伤骨折内固定感染中，白细胞检查特异性不强，需结合其他的相关检查来综合诊断。

PCT在局灶性的细菌感染中仅表现为轻度的增高。当PCT浓度在（0.05-0.5）ng/L时，患者可能仅为轻度的全身炎症反应，或者局灶性的感染。本组患者PCT值（0.06±0.03）ng/L，提示创伤内固定感染为局部感染。既往的研究表明，PCT的敏感性低，不能作为内固定术后感染的筛查手段，PCT对内固定术后感染动态监测意义在于有助于判断感染患者的预后并知道抗菌药物的使用，经过有效的治疗后，PCT水平呈现动态下降趋势。

细菌急性期感染，CRP呈现中等及较高程度的升高，CRP水平在10-99 mg/L时，提示存在局灶或者浅表性的感染。通过使用围手术期炎症生物标志物CRP结合术后白蛋白水平和其他相关的独立危险因素如PCT，可以提高内固定术后感染的预测水平。治疗手术部位和植入物相关感染的关键原则包括术前的皮肤规范消毒，围手术期预防应用抗生素，在感染创面使用含抗生素的骨水泥、硫酸钙、磷酸钙，术术中保温，术后冲洗创口减少可能污染的环节。在创伤手术中，损伤控制理论仍然是预防深部感染和其他并发症的基础。微创和符合生物力学的内固定物可以进一步降低感染风险，减少了周围软组织的损伤，从而避免了医源性的血运破坏。因为越来越多的对具有多种危险因素的人口（例如，肥胖，尼古丁滥吸烟，糖尿病和肿瘤和其他慢性疾病）行创伤内固定手术。创伤内固定材料相关骨科感染的的评估方法和全身抗生素治疗的最佳持续时间仍有待探索[2]。