肠道微生态制剂对痔吻合器术后并发症的影响

李峨 徐佳 何颖华

[摘要] 目的 探討肠道微生态制剂对痔吻合器术后并发症的影响。 方法 选取2017年6月～2018年6月中国中医科学院广安门医院肛肠科行痔上黏膜环切术（PPH）的患者70例。采用随机数字表法将患者分为观察组（n = 35）与对照组（n = 35）。对照组常规术前准备，观察组在对照组基础上予口服及保留灌肠双歧杆菌三联活菌及枯草二联活菌制剂。采用视觉模拟评分（VAS）比较两组患者术后疼痛程度;比较两组出血、肛门坠胀缓解时间、吻合口炎症程度。 结果 术后第1天，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后第7天，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后出血肛门坠胀发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组患者平均肛门坠胀缓解时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后第7天及1个月，观察组吻合情况优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后1个月内两组均未出现吻合口瘘。 结论 术前微生态制剂的应用有可能减轻PPH术后疼痛，使肛门坠胀缓解较快，降低吻合口炎症发生概率。

[关键词] 肠道菌群;痔上黏膜吻合器手术;吻合口炎症;术后并发症

[中图分类号] R657.18          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intestinal microecological preparation on complications after hemorrhoid stapler operation. Methods Seventy patients underwent procedure for prolapse hemorrhoids （PPH） in the Anorectal Department of Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from June 2017 to June 2018 were selected， patients were divided into observation group （n = 35） and control group （n = 35） by random number table method. Routine preoperative preparation was performed in the control group， and the observation group were given oral and retention enema of Bifidobacterium Triad and Subtilis Triad on the basis of the control group. Visual analogue scale （VAS） was used to compare the postoperative pain degree of the two groups， as well as the relief time of bleeding， anal distension and anastomotic inflammation degree of the two groups. Results VAS scores of the two groups on the first day after surgery showed no statistically significant difference （P > 0.05）. VAS score of observation group was lower than that of control group on the 7th day after the operation， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative bleeding and anal distension in the observation group was compared with that in the control group， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Patients in the observation group had shorter time to relieve anal distention than those in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. On the 7th day after the operation， the incidence of mild anastomotic inflammation was lower in the observation group than in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The anastomosis condition of observation group was better than that of control group on the 7th day and the 1st month after the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. No anastomotic leakage occurred in both groups within 1 month after operation. Conclusion The application of preoperative microecological preparation may reduce the postoperative pain of PPH， relieve the anal distension quickly， and decrease the incidence of anastomotic inflammation.

[Key words] Intestinal microflora; Hemorrhoid stapler operation; Anastomotic inflammation; Postoperative complications

痔疮是一种常见的肛肠类疾病，痔疮的痔上黏膜环切术（PPH）又称痔吻合器固定术，是一类应用不同的特制的吻合器将痔上黏膜切除吻合的手术，具有疼痛轻、恢复快等优势，也因此成为手术治疗痔疮的热点，但却被各种并发症所困扰，如术后出血、慢性坠痛、吻合口感染、直肠阴道瘘等，患者可能面临术后坠胀疼痛难忍、排便困难，甚至需要二次手术，尤其是吻合口感染导致的慢性吻合口炎、吻合口瘘以及吻合口狭窄在临床上比较多见，其发生、发展机制尚不明确，并且没有很好的预防治疗方法。这些并发症甚至影响到很多国内外医师对该类手术的选择。目前，已有报道[1]，肠道菌群对术后肠道吻合口的修复具有较大的影响，发生吻合口瘘患者的肠道黏膜菌群在含量及多样性方面都发生了较大变化。

微生态制剂是一种生理性活菌制剂，可改善手术患者的免疫功能，提高营养状态，维持和保护肠黏膜屏障功能，在控制术后感染发生方面具有一定优势[2]。本研究以痔上黏膜吻合器手术患者为研究对象，分析肠道微生态制剂对患者术后并发症的影响，为围术期的处理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2018年6月中国中医科学院广安门医院的住院行PPH手术的患者70例。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组35例。其中，男36例，女34例。纳入标准：①年龄18～60岁;②诊断符合2000年4月中华医学会外科学分会肛肠外科学组讨论制订的《痔诊治暂行标准》中混合痔的描述[3]，且内痔为Ⅲ或Ⅳ期。排除标准：①患有糖尿病、慢性特异性或非特异性肠炎、贫血及影响愈合的内科疾病;②肝肾功能异常患者。两组患者年龄、性别、内痔分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

观察组：入院后至术前（至少2 d）均予口服双歧杆菌三联活菌胶囊（210 mg/粒，上海信谊药厂有限公司，生产批号：17032921）2粒，每日3次;枯草二联活菌胶囊（250 mg/粒，北京韩美药品有限公司，生产批号：17031627）2粒，每日3次。术前1 d口服聚乙二醇电解质清空肠道后予双歧杆菌三联活菌胶囊3粒及枯草二联活菌胶囊3粒拆胶囊溶于50 mL 35℃生理盐水中，保留灌肠。对照组：常规术前准备，术前常规禁食，术前口服聚乙二醇电解质散准备肠道。

1.3 观察指标

①术后1～7 d疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）[4]测定疼痛强度，使用标尺将线性视觉模拟量表中0～10 cm均分为10个等级，0表示不痛，10表示最剧烈疼痛。患者根据自身感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。<3分为轻度疼痛，3～6分为中度疼痛，>6分为重度疼痛。②术后出血情况。③肛门坠胀缓解时间。④术后1周与1个月吻合口状态。吻合口黏膜正常：线状瘢痕，无压痛;吻合口轻度炎症：吻合口黏膜色红，瘢痕处压痛;吻合口中度炎症：吻合口黏膜色红，有溃疡及脓苔，压痛明显;吻合口瘘：吻合口与肛周形成瘘道。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

两组术后第7天VAS评分低于第1天，差异有统计学意义（P < 0.05）;术后第1天，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后第7天，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组术后出血及肛门坠胀缓解时长比较

70例患者中，5例出现术后出血。两组术后出血肛门坠胀发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组平均肛门坠胀缓解时长短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组吻合口情况比较

3例患者因家在异地，未觉不适，1个月时未复诊，包括观察组2例，对照组1例。70例患者术后1个月内均未出现吻合口瘘，术后7 d及术后1个月，观察组吻合情况优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。观察组术后7 d时，6例轻度吻合口炎症的患者，有3例已经缓解，吻合口正常，患者无不适主诉;3例仍存在吻合口发红，轻压痛，患者肛门坠胀，给予2周替硝唑注射液保留灌肠治疗后好转。对照组中术后7 d时，10例吻合口轻度炎症的患者，2例炎症加重，出现吻合口溃疡、有脓苔，给予广谱抗生素，替硝唑注射液保留灌肠治疗，渐缓解;4例完全恢复;4例仍有轻度吻合口炎症，患者出现排便不尽感，时有坠胀，均予药物栓剂纳肛等治疗后好转。

3 讨论

1993年意大利Palermo大学的外科医生Longo首先用PPH治疗痔病，开启了痔上黏膜吻合器手术的时代，该术式可以切除阻断肛门直肠部分血管的终末支，减少痔疮的血液供应，使痔核因缺血供而逐渐萎缩，还能将下移脱垂的直肠黏膜向上提升、吻合[5]。与传统外剥内扎手术比较，此类手术有疼痛感较小、恢复期以及住院时间更短等优势。约有20.2%的患者在PPH手术后出现了并发症[6]，主要的并发症是术后吻合口感染、直肠出血、直肠阴道瘘等[7]，尤其是吻合口感染导致的慢性吻合口炎、吻合口瘘以及吻合口狭窄在临床上比较多见，其发生发展机制尚不明确，并且没有很好的预防治疗方法。本研究初步的临床观察结果提示，PPH这类手术术后疼痛不严重，与传统外剥内扎术相比有比较明显的优势;并发症吻合口不同程度的炎症比较常见，达到了22.9%（16/70），追溯这部分患者，并无特殊的原因，手术操作流程一致。

肠道菌群是近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研究焦点之一[8-9]。肠道菌群在免疫调节、营养代谢、精神调节等方面起着非常重要的作用[10-11]。肠道菌群不仅可以帮助分解食物中的化合物（如帮助消化人类无法自己利用的植物纤维），合成维生素、氨基酸及其他营养物质外，还可以促进血管新生，促进脂肪的存储，调节骨质密度，调控神经系统，调节药物代谢等[12-15]。

Alam等[16]研究发现，阿克曼氏菌通过改变吻合口局部的微环境来促进吻合口的愈合，FPR1以及NADP氧化酶（NOX2）可快速消耗肠道微环境中的氧，有利于厌氧菌的快速集结，阿克曼菌是这些厌氧菌中的优势菌，它可以促进吻合口附近肠细胞的增殖和迁移。李东正等[17]观察了80例结直肠癌患者，与术前常规肠道准备比较，采用手术前后口服微生态制剂后，术后伤口感染、全身炎症反应综合征、肺部感染、吻合口感染发生率均低于对照组，两组术后感染总发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。肠道微生态制剂能够减少结直肠癌患者术后菌群失衡，改善患者的术后炎性状态和免疫功能，降低术后感染性并发症的发生[18]。

受此启发，本研究将调节菌群的微生态制剂应用于痔吻合器手术前后，与常规治疗比较，观察组患者术后第7天疼痛较对照组轻，平均肛门坠胀缓解时间短，吻合口炎症发生率低，这还需要更多病例资料才能得出有意义的统计结果，但初步的临床观察，取得了良好的趋势。已有研究[1]表明，肠道菌群对术后肠道吻合口炎的发生及吻合口的修复具有较大的影响，发生吻合口瘘患者的肠道黏膜菌群在含量及多样性方面都发生了较大变化。另外，肠道菌群的一些代谢物会对吻合口感染有一定的抵抗力，还可以刺激平滑肌、上皮细胞的增生，参与伤口愈合以及组织再生等[19-20]。假定痔吻合器手术后并发症尤其是吻合口炎症与肠黏膜菌群相关，其发生的机制还需要进一步的研究论证，而根据这个相关的变化，采用什么样的肠道微生态制剂以及何种“种植”方法才能解决临床上困扰肛肠科医生的并发症问题，值得我们进一步地深入研究。

[參考文献]

[1]  van Praagh JB，de Goffau MC，Bakker IS，et al. Intestinal microbiota and anastomotic leakage of stapled colorectal anastomoses：a pilot study [J]. Surg Endosc，2016，30（6）：2259-2265.

[2]  Hempel S，Newberry SJ，Maher AR，et al. Probiotics for the Prevention and Treatment of Antibiotic-Associated Diarrhea： A Systematic Review and Meta-analysis [J]. JAMA，2012，307（18）：1959-1969.

[3]  杨新庆.解读《痔诊治暂行标准》[J].中华全科医师杂志，2005，4（7）：406-407.

[4]  宗行，万之助.疼痛的估价用特殊的视觉模拟评分法作参考（VAS）[J].疼痛学杂志，1994，2（4）：153.

[5]  Burch J，Epstein D，Sari AB，et al. stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids：a systematic review [J]. Colorectal Dis，2009，11（3）：1021-1023.

[6]  Tjandra JJ，Chan MK. Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids （stapled hemorrhoidopexy）[J]. Dis Colon Rectum，2007，50（6）：878.

[7]  Zbar AP. Postoperative complications after procedure for prolapsing haemorrhoids （PPH） and stapled transanal rectal resection （STARR） [J]. Tech Coloproctol，2008，12（1）：7-19.

[8]  甄建华，于河，谷晓红.肠道微生态医学研究进展概述[J].中华中医药杂志，2017，32（7）：3069-3075.

[9]  何小平，张孟，戴承恩，等.益生菌临床应用的研究进展[J].中国新药与临床杂志，2018，37（3）：130-135.

[10]  张澍田，赵海英.微生态调节剂对肝硬化肠屏障改变的干预作用[J].中华医学杂志，2005，85（39）：2742-2743.

[11]  徐娜娜，范文廷，毕茹茹，等.功能性便秘患者肠道菌群分析及肠道菌群调节作用的研究进展[J].临床检验杂志，2018，36（1）：34-36.

[12]  Furusawa Y，Obata Y，Fukuda S，et al. Commensal microbe-derived butyrate induces the differentiation of colonic regulatory T cells [J]. Nature，2013，504（7480）：446-450.

[13]  Sonnenburg JL，Angenent LT，Gordon JI. Getting a grip on things：how do communities of bacterial symbionts become established in our intestine？ [J]. Nat Immunol，2004，5（6）：569.

[14]  Claus SP，Ellero SL，Berger B，et al. Colonization-Induced Host-Gut Microbial Metabolic Interaction [J]. Mbio，2011，2（2）：271-210.

[15]  Tap J，Furet JP，Bensaada M，et al. Gut microbiota richness promotes its stability upon increased dietary fibre intake in healthy adults [J]. Environ Microbiol，2015，17（12）：4954-4964.

[16]  Alam A，Leoni G，Quiros M，et al. The microenvironment of injured murine gut elicits a local prorestitutivemicrobiota [J]. Nat Microbiol，2016，1（2）：15 021.

[17]  李东正，周建农.肠道微生态制剂对结直肠癌患者术后免疫功能及并发症的影响[J].中国医药导报，2016，13（35）：106-109.

[18]  杨国林，赵登秋.微生态肠内营养对结直肠癌患者术后肠道菌群、免疫功能和并发症的影响[J].中国初级卫生保健，2018，32（2）：83-85.

[19]  Png E，Siak JK，Chew J，et al. Comment on "The bacterial fermentation product butyrate influences epithelial signaling via reactive oxygen species-mediated changes in cullin-1 neddylation" [J]. J Immunol，2009，183（7）：4146.

[20]  Chan EC，Jiang F，Peshavariya HM，et al. Regulation of cell proliferation by NADPH oxidase-mediated signaling：potential roles in tissue repair，regenerative medicine and tissue engineering [J]. Pharmacol Ther，2009，122（2）：97-108.

（收稿日期：2018-10-31  本文編辑：封   华）