快速康复外科理念在脊柱后凸畸形矫形术麻醉管理中的应用

蔡宁 代晨旭 于海洋 张旭

[摘要] 目的 觀察快速康复外科（ERAS）理念在脊柱后凸畸形矫形手术麻醉管理中的应用效果。 方法 选择2014年1月～2018年11月在安徽省阜阳市人民医院行脊柱截骨矫形术的患者50例，采用随机数字表法分为两组，ERAS组（E组，n = 25）和对照组（C组，n = 25）。C组采用传统围术期管理方式;E组采用ERAS理念下的围术期管理模式：术前进行功能锻炼，术中采用肺保护、目标导向液体治疗、血液保护、体温保护等措施，术后多模式镇痛。测定两组患者麻醉前（T0）、拔管后（T1）、术后24 h（T2）、术后48 h（T3）的血糖（Glu）、皮质醇（Cor）浓度和C-反应蛋白（CRP）水平;记录两组患者麻醉清醒时间、术中出血量、48 h内视觉模拟评分（VAS）;比较两组患者肠道恢复时间、首次进食时间、住院时间;观察术后不良反应发生情况。 结果 与C组比较，E组患者T1～T3时点的Glu、Cor浓度和CRP水平均明显降低（P < 0.05），麻醉清醒时间、术中出血量、48 h内VAS评分均降低（P < 0.05），肠道恢复时间、首次进食时间、住院时间均明显缩短（P < 0.05），术后球结膜水肿及恶心呕吐等不良反应发生率人数明显减少（P < 0.05）。 结论 在脊柱后凸畸形矫形手术中应用ERAS理念下的麻醉管理策略，可明显抑制患者应激反应，提供完善的镇痛效果，术后不良反应少，促进早期康复。

[关键词] 快速康复外科;脊柱畸形;截骨矫形术;围术期麻醉管理;应激反应

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0098-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of anesthesia management strategy under the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in kyphosis deformity surgery. Methods A total of 50 patients with moderate or severe kyphosis deformity who underwent elective spinal osteotomy in the People′s Hospital of Fuyang in Anhui Province from January 2014 to November 2018 were enrolled， they were divided into two groups according to random number table method： ERAS group （group C， n = 25） and control group （group E， n = 25）. Group C was given the traditional perioperative management method and group E was given the perioperative management mode under the concept of ERAS， such as preoperative functional exercise， intraoperative lung protection， goal-oriented fluid therapy， blood protection， temperature protection and other measures， postoperative multi-mode analgesia. The concentrations of blood glucose （Glu）， cortisol （Cor） and level of C-reactive protein （CRP） were measured before anesthesia （T0）， after extubation （T1）， 24 h （T2） and 48 h after surgery （T3）， respectively. The recovery time， intraoperative blood loss， and VAS score within 48 h were recorded. The recovery time of the intestines， the time of eating， and the number of hospital stays were recorded. And the occurrence of postoperative adverse reactions were observed. Results Compared with group C， the concentrations of Glu， Cor and level of CRP at the timepoint of T1-T3 were significantly lower in group E （P < 0.05）. The recovery time， intraoperative blood loss and VAS score within 48 h were lower （P < 0.05）. The intestinal recovery time， eating time and hospitalization time of patients were significantly shorter （P < 0.05）. The number of patients with adverse reactions such as conjunctival edema and nausea and vomiting decreased after operation （P < 0.05）. Conclusion The anesthesia management strategy under the concept of ERAS in kyphosis deformity surgery can significantly inhibit the patient′s stress response and provide a good analgesic effect. It can reduce fewer postoperative adverse reactions， and promote patients early recovery.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Kyphosis; Spinal osteotomy; Perioperative anesthesia management; Stress response

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列经循证医学证实的围术期处理措施，通过临床多学科合作，对传统围术期处理进行优化整合，从而降低术后并发症发生率和死亡率、缩短术后住院时间和减少住院费用[1-2]。麻醉管理是ERAS的关键环节，围术期的应激水平是影响患者围术期恢复及术后并发症的主要原因。ERAS的核心思想是降低患者围术期应激反应、最大可能减轻患者痛苦、促进器官功能早期恢复，从而促使患者机体尽快恢复到术前状态[3]。目前，ERAS理念已广泛应用于胃肠外科[4]、肝胆外科[5]、妇科[6]及泌尿外科[7]等手术领域，虽然也有将ERAS应用于骨科[8]的研究，但脊柱后凸畸形矫形术创伤应激大、术中出血量大、手术操作复杂、机械通气时间长术后并发症多，具体如何落实及效果如何，仍需进一步论证。本研究拟探讨ERAS理念下麻醉管理策略在脊柱后凸畸形矫形手术中的应用价值，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2018年11月在安徽省阜阳市人民医院择期行脊柱后凸畸形矫形手术患者。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：数据收集不全;合并内分泌及循环系统疾病，有药物滥用、酗酒史;近期使用皮质醇激素类药物;患者或其家属要求退出者。采用随机数字表法分为两组，传统围术期管理模式组（C组，n = 25）和ERAS理念的围术期管理模式组（E组，n = 25）。E组患者同意ERAS理念麻醉管理方案，且两组患者家属签署知情同意书。

1.2 麻醉管理方案

患者入手术室后开放上肢静脉通路，监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、脉压变异度（PVV），行颈内静脉穿刺监测中心静脉压（CVP），行桡动脉穿刺连续监测平均动脉压（MAP）。麻醉诱导采用咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，剂量：10 mg/支，批号：20171003）0.05 mg/kg、芬太尼（湖北人福药业有限责任公司，剂量：100 μg/支，批号：2018 0203）3～4 μg/kg、丙泊酚（意大利阿斯利康公司，剂量：500 mg/支，批号：PJ393）1.5～2 mg/kg、维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，剂量：4 mg/支，批号：150303）0.1 mg/kg依次静脉注射。建立快速扩容系统（RIS），以备大出血时快速输液输血。麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，剂量：1 mg/支，批号：20180302）靶控泵入，监测麻醉气体浓度，维持吸入七氟醚（上海恒瑞药业有限公司，剂量：120 mL/瓶，批号：1812231）0.8～1.2 MAC，根据脑电双频指数（bispectral idex，BIS）值调整麻醉药物。术中间断给予芬太尼2～4 μg/kg（总量6～8 μg/kg），维库溴铵0.1 mg/kg（必要时）。

1.2.1 术前准备  E组对患者充分评估，在心理和生理上做好手术准备，指导患者俯卧位训练和肺功能锻炼。术前禁食6 h，术前2 h进富含碳水化合物液体[9]每次200～300 mL，不用术前镇静药及抗胆碱药。C组常规评估、沟通、签字，术前禁食水8 h，术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1 g+阿托品0.5 mg。

1.2.2 术中通气管理  E组患者术中采用小潮气量保护性通气策略[10]，潮气量6～8 mL/kg，呼气末正压通气（PEEP）5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸频率10～16次/min。C组潮气量10～12 mL/kg，PEEP关闭，呼吸频率10～12次/min。二氧化硅（SiO2）均为40%～50%，维持气道压在15 cmH2O左右。根据呼吸力学监测，呼出气体检测、波形分析和血气分析，及时纠正通气不足及交换障碍。

1.2.3 容量管理  E组采用目标导向输液策略[11]：入室后输入复方乳酸钠5～7 mL/kg，同时根据MAP、PPV、CVP指导补液，维持MAP不低于术前20%（控制性降压时期除外），CVP 5～8 cmH2O，尿量>0.5 mL/（kg·h），PPV <13%。具体方案为：当MAP≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PPV<13%且CVP 5～8 cmH2O时不予处理;当MAP<65 mmHg时给予200～250 mL复方乳酸钠并观察PPV，若>13%，则输入100～200 mL聚明胶肽注射液直至PPV<13%且MAP改善。C组采用常规方法补液：按照4-2-1法则[12]计算术前禁食水缺失量。诱导前30 min补充补偿性扩容+1/4缺失量，诱导后1 h内补充1/4缺失量+每小时维持量，缺失余量在后继的2～3 h内补完，同时补充每小时维持量。若术中出现MAP下降>20%时，通过加快输液、静脉单次推注多巴胺或麻黄碱等方式升高血压至术前水平。

1.2.4 血液保护  E组切皮前给予聚明胶肽10～15 mL/kg（40 mL/min）输注，使用自体血回收仪（Cell Save 5+），并在脊椎暴露和截骨期間通过控制麻醉深度或联合血管活性药（尼卡地平+艾司洛尔）进行控制性降压，有创血压低于基础值20%～30%。C组不用上述措施，维持有创血压全程≥基础值30%。两组术中均维持血红蛋白>80 g/L，必要时输注浓缩红细胞[13]。

1.2.5 体温保护  均保持手术间的温度22～24℃，全麻后插入鼻咽温度探头。E组术中麻醉诱导前开始采用鼓风式加温毯，设定温度38℃，对下半身加温30 min，诱导后设定温度43℃，持续对下半身加温;输注液体和血液制品加温、呼吸回路加温维持患者术中的鼻咽温度≥36℃。C组覆盖薄棉被，所给予液体未经过加温处理[14]。

1.2.6 术后镇痛  E组术后采用多模式镇痛，术前30 min静脉给予地佐辛5 mg，切口缝合前以0.25%罗派卡因局部浸润，术后使用静脉镇痛泵（舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯150 mg+生理盐水85 mL，设置背景剂量2 mL/h，患者自控镇痛2 mL，锁定时间30 min）。C组术后由病房医生视情况予强痛定肌注。

1.3 观察指标

两组患者性别构成、年龄、体重、手术时间、麻醉时间、苏醒时间、术中出血量。测定两组患者麻醉前（T0）、拔管后（T1）、术后24 h（T2）、术后48 h（T3）的血糖（Glu）、皮质醇（Cor）浓度和C-反应蛋白（CRP）水平。记录两组患者术毕、离开麻醉后监测治疗室（PACU）、术后12、24、48 h的视觉模拟评分（VAS）评分（0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛）。比较两组患者肠道恢复时间、进食时间、住院时间，观察术后球结膜水肿和恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，不同时点比较采用重复测量数据的方差分析，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和术中各指标的比较

两组患者在性别构成、年龄、体重、手术时间及麻醉时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）;与C组比较，E组患者术中出血量和苏醒时间明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同时点Glu、Cor、CRP的比较

与T0比较，C组和E组患者T1～T3时点的Glu、Cor和CRP浓度均明显升高（P < 0.05）;与C组比较，E组患者在T1～T3时点的Glu、Cor和CRP浓度均明显降低（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后各时点VAS评分比较

术毕至术后48 h两组患者VAS评分均呈下降趋势，但与C组比较，E组术后各时点VAS评分均降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者早期康复指标与术后不良反应发生率比较

与C组比较，E组患者肠道恢复时间、进食时间、住院时间均缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）;E组患者术后球结膜水肿和恶心呕吐的发生人数明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

ERAS理念是由Kehlet和Witemore共同提出[15]，以减少患者围术期的应激反应、减轻患者疼痛、促进器官功能的早期恢复从而使患者机体尽快恢复到术前状态为核心理念[3]。近年来，ERAS理念在消化道恶性肿瘤、肝癌、肺癌等手术中应用的安全性及可行性已得到证实[16-18]。虽然ERAS应用于骨科也得到众多学者的关注和研究，但临床应用尚未普及。本研究将ERAS理念应用于创伤较大的脊柱截骨矫形手术，并得到了比较满意的临床效果。

术前准备方面，术前访视时就与患者建立充分、有效的沟通，指导患者做好俯卧位和肺功能锻炼，心理上安慰患者，减轻患者焦虑情绪，提高其对手术、及术后康复的信心。参考Lassen等[19]关于快速康复理念的指南，嘱患者术前2 h口服富含碳水化合物液体200～300 mL/次，摒弃以往术前半小时肌注安定、阿托品的惯例。患者术前口干、视物模糊等不适感明显减少，术后胃肠道功能恢复也较常规组快。

液体治疗的目标是增加心排血量，保证组织灌注，使心功能处于Frank-Starling曲线接近平台部分，即心功能达最佳状态[20]。目标导向输液是ERAS术中管理要求之一[21]，其建议控制术中输液量。本研究中E组采用目标导向输液策略，纠正了既往通过单纯增加输入量达到扩充循环血容量以维持血压稳定的液体治疗方法。在相对较低的中心静脉压、控制性降压的水平上保证重要组织器官的血流灌注，同时使用加温系统维持患者中心体温正常，避免了低体温的发生，改善了低体温引起的凝血功能异常[22]，并结合自体血回输技术的应用，大大减少了术中出血量[23]，进而减少输血、输液量，利于内环境平衡，符合当下合理输血、节约用血的理念。但控制性降压应维持MAP在60～70 mmHg，若偏低会对脑功能产生影响[24]。C组按照“4-2-1”法则[12]进行液体管理可能增加心脏前负荷，风险较大。心功能较差及手术创伤较大的患者需要更加严密完善的监测手段实行个体化的目标导向液体治疗[25]。

脊柱后凸畸形矫形手术难度大、损伤大、手术时间长、出血较多，机体应激反应剧烈，因此该类患者围术期处于强应激状态。而围术期各种应激反应的有效控制与患者的康复相关[26]。ERAS理念没有固定的模式，其核心思想是降低患者的应激。因此，一切可减轻患者应激的措施均可纳入ERAS范畴。本研究观察了Glu、Cor和CRP三种常用的反映应激水平的指标。急性应激刺激可引起Glu、Cor分泌，同时伴Cor升高。已有研究证明，Cor是围术期应激反应中一个较敏感的检验指标，在应激反应中起到了关键作用[27]。本研究发现两组患者术后Glu、Cor和CRP浓度均较术前明显升高，且与C组比較，E组患者术后不同时间各应激指标浓度均明显降低。术后疼痛是ERAS管理的重要环节，目前最有效方式是多模式镇痛，且不良反应少。本研究采用多模式镇痛方法，术前地佐辛超前镇痛，手术结束前切口罗哌卡因[28]浸润阻断切口痛向中枢传递，术后静脉自控镇痛，术后不同时点VAS评分均低于对照组，值得推广。

本研究结果提示，通过目标导向限制性输液、术中小潮气量保护性通气、体温保护、多模式镇痛等措施加强对重要脏器的保护，既保障了重要脏器的血液灌注和氧供，维持机体内环境的稳定，又可减轻患者应激反应，并促进胃肠道蠕动功能的恢复，提高患者舒适度与满意度，与李剑等[29]的研究结果一致。

綜上所述，在脊柱后凸畸形矫形手术的围术期管理中采用ERAS理念，可有效减轻患者的应激反应，缓解术后急性疼痛，加快了患者康复速度，达到了比较理想的术后康复效果。

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（收稿日期：2018-11-29  本文编辑：任   念）