右美托咪定联合罗哌卡因腹横平面阻滞对小儿腹腔镜隐睾固定术术后镇痛效果的影响

范艳婷 吴贵云 白雪 魏伟 徐颖怡

[摘要] 目的 探討右美托咪定联合罗哌卡因腹横平面阻滞（TAPB）对小儿腹腔镜隐睾固定术术后镇痛效果的影响 方法 选择2018年3～10月在广州市妇女儿童医疗中心麻醉科拟行择期腹腔镜隐睾固定术的患儿60例，采用随机数字表法分为对照组（C组）即罗哌卡因组，右美托咪定组（D组）即右美托咪定联合罗哌卡因组，每组30例。气管插管后，在超声引导下行双侧TAPB。所有患儿术毕使用静脉自控镇痛泵（PCIA）。记录两组患儿入室时（T1）、TAPB结束10 min（T2）、切皮时（T3）和术毕（T4）的心率（HR）和平均动脉压（MAP），术后行Ramsay及PAED评分。记录术后2、6、12、24、48 h患儿FLACC评分，并记录术后48 h PCIA按压次数及术后24 h舒芬太尼使用总量。 结果 两组T1、T4的HR和MAP水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）;两组T2、T3的HR和MAP水平比较差异有统计学意义（P < 0.05）。C组组内不同时间HR和MAP水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）;D组组内不同时间HR和MAP水平比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后Ramsay评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）;D组术后PAED评分和躁动发生率明显低于C组（P < 0.05）。两组术后2、48 h的FLACC评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）;D组术后6、12、24 h的FLACC评分低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。C组术后6、12、24 h的FLACC评分与术后2 h比较差异有统计学意义（P < 0.05）;D组组内不同时间FLACC评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。D组术后48 h的PCIA有效按压次数、实际按压次数少于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）;D组术后24 h舒芬太尼使用总量少于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 右美托咪定联合罗哌卡因TAPB可延长腹腔镜隐睾固定术患者的术后镇痛时间及提高镇痛效果，减少术后阿片类药物的使用，降低苏醒期躁动的发生率。

[关键词] 右美托咪定;α2肾上腺受体;腹横平面阻滞;小儿腹腔镜;术后镇痛

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0103-05

[Abstract] Objective To investigate effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine transversus abdominal plane block （TAPB） on analgesia after laparoscopic cryptorchidism in children. Methods Sixty children undergoing elective laparoscopic cryptorchidism in Anesthesia Department of Guangzhou Women and Children Medical Center from March to October 2018 were divided into control group （group C， Ropivacaine group） and Dexmedetomidine group （group D， Dexmedetomidine combined with Ropivacaine group） by using random number table method， 30 cases in each group. After tracheal intubation， bilateral TAPB was guided by ultrasound. All patients were treated with intravenous controlled analgesia pump （PCIA） after operation. The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at admission （T1）， 10 minutes after TAPB （T2）， time of skin incision （T3） and end of operation （T4） were recorded. Ramsay and PAED scores were performed after operation. FLACC scores of children at 2， 6， 12， 24 and 48 hours after operation were recorded， and the times of PCIA pump pressing 48 hours after operation and total amount of Sufentanil used 24 hours after operation were recorded. Results There was no significant difference in HR and MAP levels at T1 and T4 between two groups （P > 0.05）; there was significant difference in HR and MAP levels at T2 and T3 between two groups （P < 0.05）. There was no significant difference in HR and MAP levels at different time in group C （P > 0.05）， but there was significant difference in HR and MAP levels at different time in group D （P < 0.05）. There was no significant difference in Ramsay score between two groups （P > 0.05）. PAED score and incidence of restlessness in group D were significantly lower than those in group C （P < 0.05）. There was no significant difference in FLACC score between two groups at 2 and 48 hours after operation （P > 0.05）; FLACC score of group D at 6， 12 and 24 hours after operation was lower than that of group C （P < 0.05）. There were significant differences in FLACC scores between 2 h hours and 6，12， 24 hours in group C （P < 0.05）， and had no significant differences in FLACC scores at different time in group D （P > 0.05）. The effective pressing times and actual pressing times of PCIA pump in group D 48 hours after operation were less than those in group C， with statistical significance （P < 0.05）; total amount of Sufentanil used in group D 24 hours after operation was less than that in group C， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Ropivacaine TAPB can prolong the postoperative analgesic time and improve the analgesic effect of patients undergoing laparoscopic cryptorchidism， reduce the use of opioids after operation， and reduce the incidence of restlessness during recovery period.

[Key words] Dexmedetomidine; α2 adrenal receptor; Transversus abdominal plane block; Pediatric laparoscopy; Postoperative analgesia

小儿腹腔镜手术的发展日渐成熟，由于具有创伤小、恢复快的优势被临床广泛应用[1]，但是腹腔镜手术相关的术后疼痛仍使术后快速康复理念在临床中难以实现。随着充气的速度和容量增加，腹腔镜术后疼痛的发生率和疼痛强度尤其是内脏痛强度增加[2]。严重的疼痛可使小儿术后行为学改变，不利于术后快速康复，如何为小儿术后提供良好的镇痛是临床关注的热点。腹横平面阻滞（TAPB）旨在通过注射局麻药在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层，阻断感觉神经通路从而提供腹壁镇痛，有研究报道其对腹腔内脏痛有一定作用[3]。该方法首先应用于成人，随着超声的应用提高了操作安全性，近年在小儿身上应用的报道增多。目前关于小儿行TAPB的药物使用方案尚未统一。右美托咪定是一种新型镇静药，为G蛋白偶联高选择性α2肾上腺受体激动剂，通过激活脑和延髓α2肾上腺受体，发挥镇静、抗焦虑和抑制交感兴奋等作用[4]，广泛应用于围术期手术镇静和门诊小儿镇静。目前有研究发现右美托咪定可延长局麻药的镇痛作用[5]，对内脏痛和慢性疼痛有一定镇痛作用[6-7]。本研究旨在探讨右美托咪定联合罗哌卡因行TAPB对小儿腹腔镜隐睾固定术的术后镇痛效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3～10月在广州市妇女儿童医疗中心（以下简称“我院”）麻醉科行择期腹腔镜隐睾下降固定术的60例患儿作为研究对象，年龄1～6岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：困难气道，相关药物过敏史，凝血功能障碍，心肺肝肾等重要器官功能障碍，神经精神发育障碍的患儿。采用随机数字表法将入选患儿分为对照组（C组）和右美托咪定组（D组），每组30例。两组患者年龄、体重、ASA分级、手术时间、麻醉时间、气管拔管时间、舒芬太尼用量等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经患儿家属签署知情同意书，符合我院医学伦理委员会相关规定。

1.2 方法

所有患儿术前均禁食6 h、禁饮2 h，静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制药股份，生产批号：180202）0.01 mg/kg。入手术室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度（SpO2）、BIS，静脉注射复方电解质注射液8～10 mL/（kg·h）。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，生产批号：16ML2 436）3 mg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份，生产批号：180301AK）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业，生产批号：81A09201）3 μg/kg，3 min后行气管插管机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率15～25次/min，呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术中采用1%～4%七氟烷（上海恒瑞医药，生产批号：18011831）吸入维持麻醉，BIS范围维持在40～60，根据需要间断推注舒芬太尼镇痛。气管插管后，在超声引导下行双侧TAPB。超声探头置于侧腹壁肋弓下缘腋中线上，运用平面进针法，当针尖到达腹内斜肌和腹横肌间的筋膜平面，注入局麻药。C组：0.2%罗哌卡因（AstraZeneca，生产批号NAZG）0.5 mL/（kg·侧）。D组：右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，生产批号：1803011）0.5 μg/kg复合0.2%罗哌卡因0.5 mL/（kg·侧）。阻滞完成后所有患儿常规行腹腔镜隐睾下降固定术。术毕前10 min静脉注射托烷司琼（西南药业股份有限公司，生产批号：180303）0.05 mg/kg预防呕吐，缝皮时停止七氟烷吸入麻醉。术毕使用静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为2 μg/kg舒芬太尼加生理盐水至100 mL，背景输注量为2 mL/h，自控给药量（PCA）为2 mL。患儿苏醒转送至病房后指导患儿父母或监护人使用PCIA。所有患儿麻醉操作及管理由同一名麻醉医生完成，手术为同一组外科医生团队完成。患儿及其父母或監护人对分组不知情。术后疼痛评分和随访由一名不参与麻醉管理且对分组不知情的研究人员完成。

1.3 观察指标

记录患儿手术时间、麻醉时间、气管拔管时间，在PACU拔管后15 min，由一名PACU麻醉医生进行Ramsay镇静评分[8]，1～6分，1分为焦虑、躁动不安;2分为安静配合，有定向力;3分为仅对指令有反应;4分为入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分为入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分为入睡对刺激无反应。采用小儿麻醉谵妄量表（PAED）[9]评估术后躁动情况，从儿童眼神接触、行为目的性、环境感知、焦虑和可安抚程度共5个方面进行评分，各方面采用0～4分的五级评分，PAED最高评分>12分被认为术后躁动。记录入室时（T1）、TAPB结束10 min（T2）、切皮时（T3）和术毕（T4）的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。于术后2、6、12、24、48 h分别从活动、面部表情、哭闹、肢体动作、可抚慰性等5个方面对小儿疼痛进行FLACC评分[10]，每个方面按照疼痛程度计0～2分，同时记录术后48 h PCIA按压次数和术后24 h舒芬太尼使用总量。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，比较采用重复测量单因素方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间点HR和MAP水平比较

两组T1、T4的HR和MAP水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）;两组T2、T3的HR和MAP水平比较差异有统计学意义（P < 0.05）。C组组内不同时间HR和MAP水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）;D组组T2、T3时间HR和MAP水平与T1比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患儿术后Ramsay、PAED评分及躁动发生率比较

兩组术后Ramsay评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）;D组术后PAED评分和躁动发生率明显低于C组（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患儿术后不同时间FLACC评分比较

两组术后2、48 h的FLACC评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）;D组术后6、12、24 h的FLACC评分低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。C组术后6、12、24 h的FLACC评分与术后2 h比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;D组组内不同时间FLACC评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4 两组患儿术后48 h PCIA按压次数和术后24 h舒芬太尼总量比较

D组术后48 h的PCIA有效按压次数、实际按压次数少于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）;D组术后24 h舒芬太尼使用总量少于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

腹腔镜手术患者术后疼痛的原因由多方因素组成，包括腹壁切口疼痛和内脏痛[2]，其可发展为慢性疼痛[11]，引起患者一系列的负面情绪，降低患者术后的生活质量。小儿患者由于生理系统的特殊性，疼痛可能会引起更强的应激反应[12]，影响患儿术后康复，延长患儿住院时间。因此，减轻小儿患者疼痛具有重要临床意义。右美托咪定为新一代α2肾上腺受体激动剂，其对α2肾上腺受体选择性比可乐定高8倍[13]。2009年首次报道了加入右美托咪定可延长罗哌卡因中对小鼠坐骨神经的阻滞时间[14];Ramya Parameswari等[15]也证实在布比卡因中加入右美托咪定能够延长剖宫产患者行TAPB的镇痛时间，减少术后24 h阿片类镇痛药物的用量。对引起躯体、内脏复合痛的手术研究表明右美托咪定联合局麻药物行神经阻滞，可延长局麻药的镇痛作用时间[16-17]。

TAPB能够阻滞T7至L1的感觉平面，该技术在B超引导下操作简便有效性高，是小儿腹腔镜手术的一种比较理想的术后镇痛方式。本研究观察右美托咪定联合罗哌卡因行TAPB对小儿腹腔镜隐睾固定术的术后镇痛效果，结果显示，与对照组比较，右美托咪定联合罗哌卡因组术后FLACC评分更低，PCIA有效和实际按压次数更少，术后24 h阿片类药物使用量减少，术后镇痛效果更好。提示右美托咪定可延长罗哌卡因镇痛时间。右美托咪定具有镇静、抗焦虑和抑制交感神经兴奋性等作用，多项研究表明，术前、术中使用右美托咪定可明显减少小儿术后躁动[18-19]。术后躁动是麻醉苏醒期意识与行为分离的精神状态，尽管躁动为暂时性行为，但可影响患儿的安全。本研究发现，右美托咪定明显降低术后躁动发生率，与相关研究一致[18-19]。右美托咪定延长罗哌卡因的镇痛作用，相应地降低患儿因疼痛而引起的术后躁动发生率。本研究结果显示，两组患儿术后镇静评分、拔管时间无统计学差异，提示术前使用右美托咪定共1 μg/kg用于TAPB不影响小儿术后镇静状态及苏醒时间。

右美托咪定由于其中枢性的抗交感作用，可引起剂量相关性的低血压和心动过缓[13，20-21]。本研究发现，与对照组比较，D组患儿在TAPB后10 min、切皮时的HR和MAP更低，但并没有出现严重的循环抑制。D组患儿术毕时的HR和MAP与入室时的基础HR和MAP比较，无明显统计学差异。提示在小儿麻醉中，右美托咪定共1 μg/kg用于神经阻滞对血流动力学无明显影响，可安全用于小儿。

综上所述，右美托咪定联合罗哌卡因TAPB可延长腹腔镜隐睾固定术患者的术后镇痛时间及提高镇痛效果，减少术后阿片类药物的使用，降低苏醒期躁动的发生率，有利于患者术后快速康复。

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（收稿日期：2019-05-02  本文编辑：李亚聪）