谢晶日教授应用甘草泻心汤验案五则

王海强 蔡宏波 郑丽红

[摘要] 谢晶日教授为全国知名的中医专家，擅长中医药治疗各类内科疾病。本文通过介绍谢晶日教授运用甘草泻心汤经验的有效临床病例五则，分别从口腔溃疡、慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎、干燥综合征和皮肤瘙痒症不同病案中辨证论治进行阐述。虽然疾病不同，症状各异，但在治疗中体现了异病同治。同时本文按照临床病案书写模式进行整理，对每个病案都进行了病案分析，言简意赅，将从另一侧面介绍谢晶日教授的临床经验，体现中医思维，为同道临床提供借鉴。

[关键词] 谢晶日;甘草泻心汤;异病同治;经验

[中图分类号] R249          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0139-04

[Abstract] Professor Xie Jingri is a well-known Chinese medicine expert in the country. He is good at treating various medical diseases with traditional Chinese medicine. This article introduces five effective clinical cases of Professor Xie Jingri′s experience in using Gancao Xiexin Decoction， and elaborates on the differentiation and treatment of oral ulcers， chronic atrophic gastritis， chronic colitis， Sjogren′s syndrome and pruritus in different cases. Although the disease is different and the symptoms are different， it is reflected homotherapy for heteropathy in the treatment of different diseases. Meanwhile， this paper sorts out the clinical medical records according to the writing mode of clinical medical records， and analyzes each medical record in a concise and comprehensive manner. It will introduce professor Xie Jingri′s clinical experience from another aspect， reflect the thinking of traditional Chinese medicine， and provide reference for the same clinical practice.

[Key words] Xie Jingri; Gancao Xiexin Decoction; Treating different diseases with same method; Experience

谢晶日教授，二级教授、博士研究生，全国第五批、第六批老中医药专家学术经验继承指导教师，谢晶日教授名老中医传承工作室负责人，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，黑龙江省中医消化病学重点学科学术带头人。谢晶日教授临床临证43年，熟读经典、博采众长，善于应用经方、时方、验方，擅长内科疑难病症的诊断及治疗，并经常运用经方化裁治疗各种疾病，笔者有幸多年跟随谢教授左右学习，现对谢教授应用甘草泻心汤的临床经验进行总结，以飨同道。

甘草泻心汤是仲景名方，在五泻心汤中，甘草泻心汤在《金匮要略》与《伤寒论》中以治疗伤寒痞证，胃气虚弱，腹中雷鸣，下利，水谷不化，心下痞硬而满，干呕心烦不得安以及狐惑病等[1]，其中有失治误治的，有邪热内结的，而且我们在临床中也常遇到寒热错杂、上热下寒等情况[2]，治疗颇为棘手。谢教授认为甘草泻心汤，不是单单泻除邪热，而且能治疗因为水寒上逆而导致的脾胃虚弱，寒热互结而成的痞满之症，方中甘草、大枣、干姜、半夏、黄芩、黄连临证加减化裁可以将痞证之气泻除，从而达到临床治疗的目的，在临床中谢教授常用来治疗口腔溃疡、慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎、干燥综合征和皮肤瘙痒症等疾病，下面就具体病例分享如下：

1 口腔溃疡案

病例摘要：刘某，女，44岁，2016年8月4日在黑龙江中醫药大学附属第一医院（以下简称“我院”）初诊。病史：口腔及舌反复溃疡2年，反复口服牛黄清胃丸、健胃消食药物、多种维生素，外用溃疡贴，并清淡饮食效果均不佳，近2个月加重，舌及口腔出现溃疡2～3处，反复2周不愈合，为求明确治疗向谢教授求诊。就诊时可见：口腔及舌破溃，口苦，口干，腹胀，大便略干，情志不畅，心烦，精神疲倦，舌淡红、苔白腻，脉弦细。西医诊断：口腔溃疡;中医诊断：口疮-脾虚湿盛。治疗原则：健脾祛湿，清热解毒。方药用量：甘草泻心汤加减：甘草20 g、黄连15 g、茯苓15 g、白术15 g、干姜10 g、黄芩15 g、茯苓15 g、连翘10 g，每天1剂，水煎服300 mL，每日2次分服，共7剂。二诊：服上药7剂后，患者口腔溃疡有较大改善，咀嚼食物无痛感，口干、口苦减轻，心情好转，原方加佩兰15 g芳香化湿，继服10剂以培补巩固。

按语：口腔溃疡属中医学“口疮”“口疡”“口糜”范畴[3]，其起病分虚实，虚者多有气血不足，脾胃虚弱，多以老年人多见。实则由于感受外邪、饮食不节、情志不佳等因素化生湿热而产生瘀毒引起。冯建春认为其发病与湿热、痰浊、血瘀、湿毒密切相关，诊察以经络辨脏腑，形态辨病性[4]。张晓丽[5]认为因其多为实火、虚火、湿热上攻引起的口腔黏膜的溃烂，因此在中医治疗中需以清热除湿、清心泻脾的方向来制订相应的治疗方案。而本病谢教授认为患者是属于脾虚湿盛，是口腔溃疡反复发病的主要因素，湿浊的发病基础是脾胃虚弱，湿浊日久化生热邪，或寒热错杂，是该疾病缠绵难愈的病机所在，因此本病虚实夹杂、寒热错杂，故选用甘草泻心汤加减治疗，方证相合可清热解毒，健脾补中，调畅气机，使湿热之邪无所藏。

2 慢性萎缩性胃炎案

病例摘要：高某，男，54岁，2017年3月5日在我院初诊。病史：胃脘胀闷不适反复发作2年，伴纳差，乏力，喜暖，嗳气、嘈杂泛酸、口干、腰酸腿沉、间断困重乏力，曾于我院门诊胃镜提示：慢性萎缩性胃炎，病理提示：（胃窦部）黏膜萎缩中-重度伴肠上皮化生（中度），舌淡红、苔白腻，脉弦细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎;中医诊断：痞满-脾胃虚弱。治疗原则：健脾温中，和胃消痞。方药用量：甘草泻心汤加减：炙甘草20 g、半夏10 g、黄芩15 g、黄连10 g、党参10 g，黄芪20 g、山药15 g、柴胡15 g、煅瓦楞子30 g、干姜10 g、白术20 g、茯苓30 g、丹参15 g，每日1剂，水煎服300 mL，每日2次分服，共7剂。二诊：服上药7剂后，患者痞满减轻，食欲好转，腰酸仍在，上方加巴戟天20 g、生杜仲25 g，继服7剂。三诊：症状明显减轻，守方继续服用14 d，症状基本消失，后做丸药缓服，至9月17日复查胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎，病理提示：（胃窦部）黏膜萎缩轻度。

按语：慢性萎缩性胃炎属中医“痞证”“胃痛”“嘈杂”范畴[6]，与肝脾胃相关，以痞满胀痛为主症，多有寒热互结，虚实夹杂之势。韦德锋等[7]认为慢性萎缩性胃炎常表现为胃黏膜腺体萎缩、减少或伴异型增生、肠上皮化生，治疗难度大，若不规范治疗会衍变成胃癌。中医药治疗慢性萎缩性胃炎效果显著，且不良反应少。谢教授认为脾胃虚弱是慢性萎缩性胃炎发生的基础，瘀血阴伤是本病发生的病理关键，符合中医久病多虚、久病多瘀的特点[8-9]。谢教授在治疗时曾强调“阳化气”不足是脾气虚弱无力运化，“阴成形”不及是胃阴亏耗，胃黏膜成形不足，是慢性萎缩性胃炎发病初期的主要机制[10]。因此谢教授在治疗上以阴阳并调为原则，同时在虚、瘀、毒三方面考量[11]，病证结合、中西互参兼顾，并贯穿整个疾病发展始终。本方以益气和胃、开结消痞为法，以甘草泻心汤为基本方，方中甘草、党参、黄芪甘温益气补其虚，黄芩、黄连苦寒降泄除其热，半夏辛温开结散其寒，柴胡疏肝理气止痛等，诸药合用，共奏除寒热、复升降、补脾胃之功，以本方随证加减治疗慢性萎缩性胃炎，在治疗中脾胃虚弱好转后少加温肾之品，助先天补后天，温肾阳而暖脾阳，之后效方巩固续服，其效颇佳。

3 慢性结肠炎案

病例摘要：李某，男，17岁，2017年6月15日在我院初诊。病史：腹泻1年，患者自觉腹部不适，每日大便3～5次，质稀，腹部不适时伴肠胃中气走雷鸣，尤其在上课时声音明显，伴紧张时加重，纳差，乏力，怕凉，嘈杂，实验室及相关检查正常，曾于相关医院就诊效果不佳，舌淡、苔白腻，脉沉弦。西医诊断：慢性结肠炎;中医诊断：泄泻-肝郁脾虚。治疗原则：健脾温中，固肠止泻。方药用量：甘草泻心汤加减：炙甘草30 g、半夏20 g、黄连10 g、党参15 g、山药20 g、干姜20 g、白术20 g、茯苓20 g、补骨脂25 g、吴茱萸10 g，每天1剂，水煎服300 mL，每日2次分服，共7剂。二诊：服上药7剂后，患者腹部胀满减轻，雷鸣声音好转，食欲改善，上方加豆蔻20 g、木香5 g，继服7剂。三诊：症状明显减轻，因患者学生学习忙，后做丸药缓服巩固。

按语：慢性结肠炎属于中医学“泄泻”“肠澼”范畴。研究认为，总体为湿热内蕴，损伤脾胃，壅滞大肠，腑气不利，肠络受损，久则由脾及肾，瘀阻肠间，致虚实夹杂，临床上虚实相兼，寒热错杂确实常见[12]。陈文洲[13]报道采用寒热并用、补泻兼施的甘草泻心汤对慢性结肠炎患者进行治疗，取得了较好的效果。赵国岑认为有部分慢性结肠炎患者常因情绪紧张、抑郁恼怒等原因，导致泄泻反复发作或加重，主要是由于肝旺脾虚，木郁乘脾，或肝脾不和，脾湿不运，虚实夹杂，因此在临床中常选用痛泻要方加减，配合补中益气汤治疗[14]。谢教授根据该患者的临床表现其发病原因为脾虚湿盛，寒邪蕴于胃肠，其病性当为脾胃气虚，湿邪化热，根据《伤寒论》“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，甘草泻心汤主之”，与本病的临床表现相似，因此谢教授采用甘草泻心汤加味治疗，症状改善后，巩固燥脾，行气，疏肝和胃，方证相和，切中病机。

4 干燥综合征案

病例摘要：梁某，女，67岁，2017年7月9日在我院初诊。患者双眼干涩，口咽干燥，夜间尤甚，饮水不能缓解，口苦舌咽痛，关节时痛，大小便正常，精神可，舌紅少津，脉沉弦。干燥综合征病史3年，反复中西药治疗效果不佳，慕名来诊，舌淡红、苔黄，脉沉弦。西医诊断：干燥综合征，中医诊断：燥证-湿热蕴脾。治疗原则：清热解毒，健脾利湿。方药用量：甘草泻心汤加减：生甘草30 g、半夏20 g、黄连10 g、黄芩10 g、党参15 g、山药20 g、干姜20 g、白术20 g、茯苓20 g、薏苡仁20 g、麦冬15 g、玄参20 g，每天1剂，水煎服300 mL，每日2次分服，共7剂。二诊：服上药7剂后，患者口咽干燥明显减轻，上方加生地25 g，继服7剂。三诊：症状明显减轻，眼干、咽干口燥减轻五成有余，因患者要求将原方做丸剂缓服善后，半年后随访症状仅余轻微，续方巩固。

按语：干燥综合征与中医燥证、燥痹[15]相似，目前中医临床治疗有一定特色，民族医药治疗效果也报道很多，中医针对不同个体采取辨证施治的治疗方法，具有整体观念，治疗手段较为灵活[16]，效果肯定且副作用少，能有效缓解患者临床症状、减少复发及改善生活质量[17]。其主要病机为阴亏津少，气阴两虚，体内水液代谢输布失常，不能濡养荣润四肢百骸，从而导致干燥症状的发生。益气养阴润燥是基本治法，包括益气健脾、宣肺布津、滋肝润燥、补肾生津等[18]。谢教授认为本例患者双眼干燥、口干、咽干、无唾液等为久积生热，湿热蕴结，酿生热毒、熏蒸上焦，津液亏耗所致，施以甘草泻心汤加减生津润燥之品治疗，后加益气生津之品，巩固治疗，疗效肯定。

5 皮肤瘙痒症案

病例摘要：张某，女，50岁，2014年11月5日在我院初诊。病史汇报：2型糖尿病6年，应用二甲双胍治疗不佳，后改为胰岛素治疗。患者自就诊前3个月出现周身不适伴有身体虚弱，逐渐出现下肢皮肤瘙痒，逐步加重，遍及全身，偶发红疹，于当地西医医院就诊。口服抗过敏药，神经营养剂治疗效果不佳，加重时夜间难以入睡，因拒绝使用激素类外用药物，遂慕名向谢教授求诊。就诊时可见：皮肤干燥脱屑，散在红色抓痕、结痂，偶有口干多饮，皮肤泛红，腹胀轻度，烦躁不适，睡眠差，乏力倦怠，舌质淡、舌苔黄白腻，脉弦缓。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变。中医诊断：消渴-寒热错杂。治疗原则：清温并用、和中解毒。方药用量：甘草泻心汤加减：甘草30 g、半夏20 g、黄连20 g、茯苓10 g、白术10 g、升麻15 g、防风15 g、干姜10 g、黄芩10 g、茯苓15 g、白术15 g，每天1剂，水煎服300 mL每日2次分服，共7剂。二诊：服上药7剂后，患者自觉皮肤瘙痒改善，下肢明显缓解，腹胀自觉好转，神色佳、睡眠较好。按上方继续服用14剂，随访至今未再复发。

按语：皮肤瘙痒症是糖尿病常见周围神经病变并发症之一，以瘙痒为主和/或伴见抓痕结痂色素沉着继发湿疹样变的皮肤疾病，同时伴随抓痕、皮肤破溃后结痂、损伤部位色素沉积以及继发性湿疹病变等[19]。中医学将其归属于“消渴”“风瘙痒”“痒症”“痒风”“血风疮”等范畴[20]。本证病因为长期过食肥甘厚味，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津而成，对于此历代医家多认为是风、湿、热邪客于肌表或血虚风燥阻于皮肤所发[21]。本证患者谢教授认为患者本身脾胃虚弱，导致湿浊内蕴，日久生热，湿热内蕴，故本病原因为脾虚，在治疗中主要在调理脾胃升降失常，调节寒热错杂，湿热郁蒸肌肤。因此以培补脾胃化源，调理中焦斡旋之司为主，以达到和中解毒之功，甘草泻心汤方证相合，谢教授运用经方必须遵循“有其证用其药”的原则，故获良效。

在甘草泻心汤的应用中，谢教授善于推敲不同病证中的相同病机，虽然疾病不同，症状各异，却能异病同治，值得我们思考和借鉴。

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（收稿日期：2019-01-15  本文编辑：张瑜杰）