全方向M型超声心动图评价右心室流出道起源室性早搏患者左心室收缩功能的价值

赖宝春 郭薇 王新康 叶振盛

[摘要] 目的 评估M型超声新技术评价右室流出道（RVOT）起源室性早搏（PVB）患者的左心室收缩功能的应用价值。 方法 选取2015年11月～2018年11月在福建省立医院就诊的45例RVOT起源PVB患者作为实验组，45名健康人作为对照组。分别在正常心搏及PVB时，采用OME系统于二尖瓣环6个位点处测得收缩期峰值速度，作为收缩功能的评价指标。 结果 窦性心律时，实验组在左室前壁、侧壁、后壁节段的瓣环收缩期峰值速度较对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组PVB时瓣环所有位点的收缩期峰值速度均小于窦性心律时，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 全方向M型超声测量的二尖瓣环运动速度可以有效评价RVOT起源PVB患者的左心室收缩功能。

[关键词] 超声心动描记术;室性早搏复合征;左心室功能

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0150-05

[Abstract] Objective To evaluate the application value of omni-directional M-mode echocardiography in the evaluation of systolic function of left ventricular in patients with premature ventricular beat （PVB） from right ventricular outflow tract （RVOT）. Methods From November 2015 to November 2018， 45 patients with PVB from RVOT admitted to Fujian Provincial Hospital were selected as the experimental group and 45 healthy people were selected as the control group. The peak myocardial systolic velocities were measured by OME at 6 sites of mitral annular during sinus rhythm and PVB beats respectively. Results At the normal sinus beat， the peak myocardial systolic velocities of mitral annular in the left ventricular anterior， lateral， and posterior segments of the experimental group in normal sinus rhythm were significantly decreased than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the experimental group， the peak myocardial systolic velocities of mitral annular of all sites of in PVB were lower than those in the normal sinus rhythm， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The peak myocardial systolic velocities can effectively evaluate the changes of left ventricular systolic function of the patients with PVB from RVOT.

[Key words] Echocardiography; Ventricular premature beat; Left ventricular function

室性早搏（premature ventricular beat，PVB）在臨床上非常多见，诊疗上存在较多的争议，这类患者可伴或不伴有心脏的器质性病变，起源于右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）的患者常无明显心脏结构异常，临床也称其为特发性早搏。近年的研究表明，即使是这类良性的早搏，如果病程长，频率高，也会逐渐对心功能造成损害，所以在没有明显结构异常前评价PVB对心功能的早期影响至关重要。全方向M型超声心动图（omni-directional M-mode echocardiography，OME）是新近兴起的超声成像新技术，它能够实现在心脏二维图像上任意放置多条M型超声取样线[1]，可以360°多角度旋转，既保留了传统M型超声较高的空间-时间分辨率，又弥补了取样线不足、角度限制等缺陷不足，已有效运用于多种疾病的心功能评价中[2-3]，本文拟评价该新技术在特发性室性早搏患者病情评估中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年11月～2018年11月在福建省立医院（以下简称“我院）诊疗的45例频发PVB患者作为实验组，其中男25例，女20例;年龄14～65岁，平均（48±16）岁。入选标准：动态心电图检查提示早搏次数>10 000次/24 h，心电图提示异位激动点位于RVOT，有以下特征：室早呈单形性、左束支传导阻滞形;Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高大R波[4]。排除标准：体格检查及普通超声有器质性心脏病的患者;左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<55%的患者;采集图像前1周内服用抗心律失常药物的患者。对照组共45名，男30名，女15名;年龄18～66岁，平均（52±14）岁，均为健康志愿者。两组年龄、性别比例等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

研究对象连续入组，均行普通18导联心电图及24 h动态心电图监测。选择的超声仪器型号为GE Vivid E9，M5Sc探头，频率2.0～3.5 MHz，由经验丰富的超声心动图医师采集清晰、完整的心脏超声系列切面，实验组留取窦性及室性心搏时3个完整心动周期动态图像，对照组留取3个完整心动周期动态图像，两组均测量左室舒张末内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、M型超声测量左室短轴缩短率（fractional shortening，FS）;采用二维辛普森法测量左室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左室射血分数（ejection fraction，EF）;采用组织多普勒超聲测量收缩期二尖瓣环峰值速度（peak systolic velocity of mitral annulus，Sa）。将动态图像导入OME系统后进行处理，启用M型超声图像生成程序，同一心动周期内，分别于二尖瓣环的前壁、侧壁、后壁、下壁、前间隔、后间隔六个位点处放置M型超声取样线，自动生成M型超声图形，显示室壁随心动周期的运动位移变化（图1），由同一个有经验的超声心动图医师描绘清晰的瓣环心内膜面，系统会自动生成速度-时间曲线（图2），再由操作者测量并记录瓣环收缩期峰值速度（peak myocardial systolic velocities，Vs）。

同一心动周期内在二尖瓣环的侧壁后间隔两个位点处放置M型超声取样线，显示器左侧会自动生成M型超声图形，显示室壁运动位移改变情况

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，均经正态性检验和方差齐性检验，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

窦性心律时，两组LVEDD、LVEDV、FS、EF、Sa比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1。实验组在瓣环前壁、侧壁、后壁节段测量所得的Vs小于对照组（P < 0.01）;其他节段差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。

室性早搏时LVEDD、LVEDV、FS、EF、Sa均较正常搏动时数值小，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。在所测量的全部节段，早搏时的Vs均小于窦性心律时，差异有高度统计学意义（P < 0.01），见表2。

3 讨论

临床上传统的观念认为，PVB一般都不会造成心脏结构及功能变化，属于良性的心律失常，不主张积极对其药物干预或消融治疗[5-6]，然而随着研究的深入，发现如果患者的PVB频发，而且病程较长，会出现心脏功能的逐步下降，结构也会发生变化，最终有可能发展为心律失常性心肌病[7-8]，早期这种心脏改变是可逆的，所以评价PVB对心功能的早期影响并作出诊疗抉择有较大的临床意义[9]。PVB后期的超声心动图表现有：心腔扩大，多瓣膜反流，室壁运动异常，LVEF降低[10]，而在发展为心肌病之前，大多数患者上述指标都可能处在正常范围，当出现上述超声表现时，PVB往往对心脏已经造成了较长程的损伤，治疗的成本加大，且预后较差。超声在心律失常方面的应用逐渐增多，早期在无明显症状的情况下，应用超声新技术发现隐匿性的心功能损害有重要意义[11]，有助于治疗方向的选择，比如接受药物或者射频消融术，患者可以从中获益。

心脏在力的作用下发生形变、摆动、旋转，各个节段的收缩运动，以及各部位运动的协调性决定了心脏最终的收缩功能。目前，临床上多采用超声心动图，以左心室舒张末容积、心搏出量、左心室短轴缩短率、左室射血分数等指标来评价患者心功能，但上述各指标都有一定的局限性：二维超声测量LVEF是基于对左室几何形态的假设，腔室大小的测量往往误差较大，而且该指标评价的是左心室整体泵功能，不能检测局部心肌功能，所以对早期隐匿的心功能损害检测效能受限。新技术方面，主要有斑点追踪成像技术和定量组织多普勒成像技术[12]，其都有一定的缺陷：组织多普勒成像技术受角度限制，主要局限于心脏纵轴方向的运动评价[13]，斑点追踪成像技术仍依赖于二维图像，斑点漂移等不足限制了它的广泛应用[14-15]。传统M型超声具有取样线数量限制，具有角度依赖性，准确性受到临床质疑，而本研究采用的OME系统克服了上述不足，能够在同一心动周期同步分析心脏多个节段的运动，兼具传统M型技术良好的时间-空间分辨力，实践证明该技术所测数值具有很好的准确率和可重复性[16-17]，已成功应用于多种疾病新运动信息的提取。纵行心肌长轴方向上的运动很重要，它的做功在左心室整体收缩中贡献巨大，二尖瓣环是一个马鞍型的纤维结构，是左心房和左心室间的连接通道，它在纵轴方向上随心动周期的的收缩及舒张运动可以直接反映左心室心肌纤维变化特征[18]。各个位点上测得的二尖瓣环的收缩运动速度可以反映心脏的局部收缩功能，再加上各节段运动的协调性决定了心室整体收缩功能。

在研究中发现，正常心搏时，两组LVEDD、LVEDV、FS、EF、Sa等常规指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），而OME检测提示：在前壁、侧壁及后壁这3个节段，PVB组的Vs较对照组减小，差异有统计学意义（P < 0.05），反映出室壁局部收缩功能的减低。研究认为，室性早搏介导的心功能损害是复杂的多因素参与过程[19]，心肌纤维收缩依赖正常的细胞功能、肌束机构、电生理及能量通道，PVB导致束支传导阻滞样的改变[20]，心脏机械运动的长期不同步会导致心肌细胞的持续损伤，可能与舒张间期的改变、心肌灌注、氧化应激、神经内分泌变化相关，病理表现主要有代谢产物蓄积、细胞器增生和变性、部分收缩有效成分紊乱和丢失，最终可以引起心律失常性心肌病[21-22]，而且24 h监测到的早搏数量是心肌病的独立预测因素[23]，部分研究机构对PVB行导管消融术并进行为期半年的随访发现LVEF逐渐恢复提示了该类心肌病的可逆性[24]，心功能的早期恢复可能和细胞损伤、炎性因子的消失以及人体内细胞凋亡过程的改变有关[25-26]。频发PVB终止后，恢复窦性心律，房室舒缩节律正常，心肌血流灌注增加，细胞凋亡减少，血中部分神经激素水平也会降低，有利于心肌重构和心功能的改善[27]。

本研究还发现，实验组患者在PVB时LVEDD、LVEDV、FS、Sa、EF的测值均小于窦性心律时（P < 0.05）。EF反映出左心室整体泵功能的下降，FS反映出左心室短轴水平的收缩功能，Sa是左心室长轴方向的收缩功能指标[28]。EF、FS、Sa的降低表明PVB时左心室整体收缩功能的降低。通过OME检测也发现，PVB时二尖瓣环各个位点的收缩期峰值速度均低于正常心搏时，究其原因：早搏使心动周期提前，左心室舒张时间缩短，心室腔尚未达到最大充盈量，左心室舒张期容量和静脉回流量的减少直接引起心肌初长度的减小，后者与心肌收缩张力呈正比，最终的结果就是心室肌缺乏有效收缩、左心搏出量下降。并且在本研究中，患者由右心室流出道的异位起搏点发放冲动，扰乱了心肌的正常传导途径，引起左心室各节段运动不协调，也是进一步造成左室收縮功能下降的重要因素。

本研究提示，OME能够较客观准确地反映PVB时左室收缩功能降低，及早发现隐匿性的心肌损害。虽然二维图像质量仍影像着OME系统检测的灵敏度及准确性，但是随着技术的进步，高帧频探头的出现，组织谐波显像技术的发展，图像质量可以得到显著改善，伴随着操作熟练度的提高，OME系统的应用范围将越来越广泛。

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（收稿日期：2019-01-22  本文编辑：任   念）