磁敏感加权成像在诊断急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化中的应用

王自然 崔言森 赵广健 郑梅 戴守平 刘淑兰 孙全余

[摘要] 目的 探讨磁敏感加权成像（SWI）、颅脑CT在诊断急性缺血性脑卒中（AIS）静脉溶栓后出血转化（HT）中的应用效果。 方法 回顾性分析2016年1月～2018年6月山东省临沂市人民医院脑科医院急诊科收治的855例阿替普酶静脉溶栓患者的临床资料，所有患者均给予SWI、颅脑CT检查，比较两种影像方法识别溶栓后脑出血的情况，观察不同欧洲急性卒中协作研究的HT影像学分型患者脑出血情况。 结果 SWI检查发现133（15.6%）例患者发生HT，其中出血性梗死（HI）-1型79例，HI-2型33例，脑实质出血（PH）-1型12例，PH-2型9例。CT检查发现103（12.0%）例患者发生HT，其中HI-1型53例，HI-2型29例，PH-1型12例，PH-2型9例。SWI的HI-1型出血率检出率高于CT，差异有统计学意义（P < 0.05），其余各型比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 SWI能够更加准确地发现AIS溶栓后微出血，在指导临床抗栓或抗凝治疗方面具有重要的临床意义。

[关键词] 磁敏感加权成像;静脉溶栓;急性缺血性脑卒中;出血转化

[中图分类号] R743.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0155-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of hemorrhagic transformation （HT） after intravenous thrombolytic therapy with alteplase in acute ischemic stroke （AIS） patients by susceptibility weighted imaging （ SWI）. Methods Clinical data of 855 AIS patients who received intravenous alteplase therapy in Emergency Department of Linyi People′s Hospital Brain Hospital of Shandong Province from January 2016 to June 2018 were retrospectively analyzed， all patients were given SWI and brain CT detection respectively， two imaging methods were compared on the identification of cerebral hemorrhage after thrombolysis， and the incidence of cerebral hemorrhage of patents with different ECASS classification was observed. Results There were 133 （15.6%） patients with HT detected by SWI after thrombolysis， including 79 cases of hemorrhagic infarction （HI） -1， 33 cases of HI-2， 12 cases of parenchymal hematoma （PH） -1 and 9 cases of PH-2. There were 103 （12.0%） patients with HT detected by CT after thrombolysis， including 53 cases of HI-1， 29cases of HI-2， 12 cases of PH-1 and 9 cases of PH-2. The bleeding rate of HI-1 detected by SWI was higher than CT， the difference was statistically significant （P < 0.05）; there was no statistically significant difference between the other types （P > 0.05）. Conclusion SWI has a higher value in the detection of HT after intravenous thrombolytic therapy， with important clinical significance in the guidance of the antiplatelet or anticoagulant therapy for AIS patients.

[Key words] Susceptibility weighted imaging; Intravenous thrombolytic therapy; Acute ischemic stroke; Hemorrhagic transformation

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是临床上常见的急性脑血管疾病，2010年全球疾病负担组织报告指出[1]，中国是全世界脑卒中发病率最高的国家之一，2008年第三次全国死因调查显示，脑卒中已经成为我国第一致死疾病，而缺血性脑卒中发病率占脑卒中总数的69.6%～70.8%[2-3]。近年来阿替普酶静脉溶栓已被循证医学证明是治疗AIS、尽快恢复血流灌注最为有效的治疗手段之一[4]，并被美国和欧洲推选为AIS治疗的首选方法，然而使用阿替普酶静脉溶栓后容易发生出血，尤其是发生症状性颅内出血者临床预后差，病死率高达50%～90%[5]。随着对出血转化的重视[6]。国内外学者对出血转化进行了大量研究，但目前为止，国内外对阿替普酶静脉溶栓后发生的出血情况仍不一致，各种报道出血率不一[7-9]。既往对溶栓后出血的检测主要依赖CT检查，但其对微小出血的敏感性、特异性仅为63.0%和57.7%[10]。近几年来随着MRI新技术发展，特别是对磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）的深入研究发现，其在脑微小出血（cerebral microbleeds，CMBs）方面有独特的价值[11]。其检测能力是常规序列的3～6倍[12]，更易检测出CT、常规MRI序列忽略的CMBs[13]。为了更准确地观测阿替普酶静脉溶栓后颅内出血的发生率，指导溶栓后抗血小板抗凝治疗，本研究回顾性的分析山东省临沂市人民医院脑科医院（以下简称“我院”）急诊科所有阿替普酶静脉溶栓后并行颅脑SWI、CT检查的AIS患者，根据出血量大小进行统计并按照ECASS出血转化的影像学分型标准进行分型。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2018年6月我院急诊科收治的阿替普酶静脉溶栓治疗未行血管内桥接治疗的1174例AIS患者的临床资料，除去因各种原因溶栓后未进行SWI检查的319例，实际统计855例静脉溶栓患者。其中，男445例，女410例;年龄35～87岁，平均（63.5±3.6）岁;患者发病时间到用药时间≤4.5 h，个别患者经多模式磁共振检查后延长到6 h;溶栓时血压<180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），所有溶栓的AIS患者适应证和禁忌证参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[14]中制定的标准。入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of health stroke scale，NIHSS）评分2～25分，平均（9.36±2.23）分;合并有不同程度的高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、冠心病等病史。

1.2 静脉溶栓治疗方法

所有患者的静脉溶栓治疗药物为阿替普酶（商品名：爱通立，德国勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字2002003，50 mg/支，20 mg/支，注射粉剂），溶栓药物的剂量按0.9 mg/kg计算，其中总剂量的10%先进行静脉注射，剩余的90%在1 h内用微量注射泵泵入，溶栓后24 h之内不进行抗血小板抗凝治疗，24 h后进行颅脑CT检查排除脑出血后再使用。溶栓治疗48～72 h内进行头颅MRI+SWI检查。

1.3 观察指标

所有患者的磁共振片由专人进行分析，对发生出血转化的患者按照ECASS出血转化的影像学分型标准进行分型。共分为两种类型：①出血性梗死（hemohagic infarction，HI），具体又分为HI-1型（散在点状出血，无占位效应）和HI-2型（多个融合的点状出血，无占位效应）。②脑实质出血（parenchymal hematoma，PH）又分为PH-I型（血肿位于梗死组织内，体积≤30%，梗死灶并有轻微占位效应）和PH-2型（血肿体积>30%梗死灶，并有明显占位效应以及远隔部位血肿形成）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SWI检查发现共有133例（15.6%）患者发生溶栓后出血，其中HI-1型79例（9.2%），HI-2型33例（3.9%），PH-1型12例（1.4%），PH-2型9例（1.0%）。CT检查发现共有103例（12.0%）患者发生溶栓后出血，其中HI-1型53例（6.2%），HI-2型29例（3.4%），PH-1型12例（1.4%），PH-2型9例（1.0%）。经统计学处理，SWI组在HI-1型出血率高于CT组，差异有统计学意义（P < 0.05），其余各型差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

AIS超早期最有效的藥物治疗就是给予阿替普酶溶栓[15]，其有效性已经被多个实验证实，目前被多个国家作为指南推荐[16-18]但是由于阿替普酶溶栓后出血的并发症，使很多医生及家属感到恐惧，使这一治疗方法的广泛应用受到限制[19]。AIS患者进行阿替普酶溶栓治疗后，需要在24 h后根据脑卒中分型进行抗凝或抗血小板治疗，如果在溶栓后有脑微出血转化，抗血小板或抗凝治疗存在加重脑出血的可能，CMBs是相对于出血量较大的脑出血而言，临床上一般是指脑实质内直径<5 mm的小出血灶[20]。由于CMBs患者的出血量较少，临床症状较轻，在CT平扫或MR常规成像序列检查中容易被遗漏，若患者病情进展常会引起严重后果，甚至死亡[21]。因此需要尽量准确及时地识别出脑微出血，目前对于溶栓后出血的研究都是使用CT进行的，由于CT对于微出血不敏感，因此存在一定的漏诊，使得早期抗血小板或抗凝治疗存在一定的危险性[22]。

SWI是近几年新出现的磁共振检查手段，通过最大限度地强化不同组织间磁敏感效应敏感性的差异来显示病灶的。在颅脑存在微小出血时，出血灶中的去氧血红蛋白以及含铁血红素等是顺磁性物质，而动脉血中的含氧血红蛋白是逆磁性物质，从而使局部的磁场产生不均匀性，使得小出血灶和周围组织产生相位差异，这种差异能够被SWI检测到。SWI对于颅内微小出血灶的灵敏性已被多家研究证实。本研究发现，SWI组在总出血数和HI-1型数均有显著差异，这主要与SWI在HI-1型方面有更高的检出率有关。再次验证SWI在CMBs方面比CT更加灵敏，这有利于指导溶栓后早期抗血小板抗凝治疗。

[参考文献]

[1]  Feigin VL，Forouzanfar MH，Krishnamurthi R，et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010：findings from the GlobalBurden of Disease Study 2010 [J]. Lancet，2014，383（9913）：245-254.

[2]  Wang W，Jiang B，Sun H，et al. Prevalence，Incidence，and Mortality of Stroke in China：Results from a Nationwide Population-based Survey of 480 687 Adults [J]. Circulation，2017，135（8）：759-771.

[3]  Wang D，Liu J，Liu M，et al. Patterns of Stroke Between University Hospitals and Nonuniversity Hospitals in Mainland China：Prospective Multicenter Hospital-based Registry Study [J]. World Neurosurg，2017，98：258-265.

[4]  Fisher M，Saver JL. Future directions of acute  ischemic stroke therapy [J]. Lancet Neurol，2015，14（7）：758-767.

[5]  Yaghi S，Eisenbergert A，Willey JZ. Symptomatic intracerebral hemorrhage in acute stroke after thrombolysis with intravenous recombinant tissue plasminogen activator：a review of natural history and treatment [J]. JAMA Neurol，2014，71（9）：1181-1185.

[6]  Jickling GC，Liu D，Stamova B，et al. Hemorrhagic transformation after ischemic stroke in animals and humans [J]. Cereb Blood Flow Metab，2014，34（2）：185-199.

[7]  尚俊英，李雪峰，赵虹，等，急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓后出血性转化的相关因素分析[J].广西医科大学学报，2017，34（7）：1009-1010.

[8]  信连英.急性脑梗死溶栓后出血转化机制的研究进展[J].医学理论与实践，2018，31（18）：2714-2715.

[9]  Less KR，Bluhmki E，von Kumer R，et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke：an updaed pooled analysis of ECASS，ATLANTIS，NINDS，and EPITHET trials [J]. Lancet，2012，375（9727）：1695-1703.

[10]  Huang P，Chen CH，Lin WC，et al. Clinical applications of susceptibity weighted imaging in patients with major stroke [J]. J Neurol，2012，259（4）：1426-1432.

[11]  董軍，夏玉军.磁共振SWI在急性脑梗死溶栓诊疗中的应用价值[J].医学影像杂志，2018，28（9）：1423-1425.

[12]  Tong KA，Ashwal S，Holshouser BA，et al. Diffuse axonal injuryin children clinical correlation with hemorrhagic lesions [J]. Ann Neurol，2004，56（1）：36-50.

[13]  Berg D，Hochstrasser H. Iron metabolism in Parkinsonian syndromes [J]. Mov Disord，2006，21（9）：1299-1310.

[14]  中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志，2015，48（4）.

[15]  中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明[J]中国卒中杂志，2017， 12（3）：267-277.

[16]  Powers WJ， Rabinstein AA，Ackerson T，et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients  With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2018，49（3）：e46-e110.

[17]  中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

[18]  Harris D，Hall C，Lobay K，et al. Canadian Association of Emergency Physicians position statement on acute ischemic stroke [J]. CJEM，2015，17（2）：217-226.

[19]  Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke [J]. Stroke，2018，49（3）：e1-e65.

[20]  张琳，漆剑频，朱文珍，等.磁敏感成像在脑微出血诊断中的应用价值[J].放射学实践，2009，24（1）：19-22.

[21]  郭江渊，郭爱廷.磁共振磁敏感成像序列在脑微出血患者诊断中的应用价值[J].中国当代医药，2016，23（3）：64-66.

[22]  Kakuda W，Thijs VN，Lansberg MG，et al. Clinical importance of microbleeds in patients receiving Ⅳ thrombolysis [J]. Neurology，2005，65（8）：1175-1178.

（收稿日期：2019-05-02  本文编辑：任   念）