郝伟教授治疗冠心病辨舌经验

刘兴林 郝伟 唐秀林 胡乔斌

摘要：郝伟教授认为正虚为本、邪盛为标是冠心病的发病特点。诊断上注重观察舌象，舌象能客观的反映冠心病的症情急缓、病性虚实、病变脏腑、病理因素等;治疗上强调结合舌象辨证遣方，施药后据舌象变化明辨疾病之转化，临证取得满意疗效。

关键词：冠心病;舌诊;中医治疗

中图分类号：R541.4   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）09-0006-03

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）是由冠脉狭窄或闭塞引起心肌缺血、缺氧，最终进展为心力衰竭，甚至猝死的一种疾病。本病属于“胸痹”、“真心痛”范畴，“阳微阴弦、本虚标实”为其病机特点[1]。舌诊是中医学最具特色的部分，《素问·阴阳应象大论》记载“心主舌……在窍为舌”，《灵枢·脉度》云“心气通于舌，心和则舌能知五味也 ”。研究已证实，冠心病舌象与冠脉病变程度、血管内皮功能、血液流变性、脂质代谢等病理改变密切相关，因此舌诊在心血管疾病的诊治中有重要价值[2-3]。

郝伟教授现为西安中医医院心血管病科主任医师，西安市名中医，硕士研究生导师，中医继承人导师。从事心血管疾病的诊治30余年，擅长心血管疾病的治疗，对冠心病舌诊有深入的研究，兹将老师辨舌经验介绍如下。

1 辨舌诊断

1.1 症情急缓 本病表现多样、转变迅速，极易进展为心衰、猝死等危重变证;故老师要求，快速辨别症情急缓。舌色反映气血循行状态，《金匮要略》云：“病人唇痿、舌青……为有瘀血。临证见：黯紫舌、舌底脉络迂曲（粗大），提示气血瘀滞;此类患者冠脉多有严重病变，属病重。舌淡红，提示舌之脉络畅通;患者病位表浅，病多轻。舌淡白，提示舌体失养;患者多里虚，属病缓。舌色由深变浅，提示血脉得通，疾病好转。现代研究表明，舌色浅深与冠脉病变程度呈正相关，且紫舌患者病最重[4]。

舌苔消长与症情急缓亦相关。临证见：厚腻苔，提示邪气入里、正邪交争，疾病加重。薄苔，见于病初起，提示胃有生发之意，病多轻。舌苔由厚变薄，预示胃气来复，疾病好转。剥脱苔、镜面舌，见于久病重病，预示胃之气阴枯竭。此外，舌态对病情判断也有重要价值。颤动、卵缩、萎软及斜舌，见于神志昏聩或少神患者，提示舌之筋脉失养或邪扰心神;病多危重。

1.2 病性虚实 《金匮要略》载：“阳微阴弦，胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。因疾病阶段、患者体质、地域等因素，虚实两端各有不同，舌象变化亦不同。临证因实致虚较为常见。如阴寒凝结，久则伤及心阳;初起见淡红舌、薄苔，进展则见舌体胖大、白腻苔，提示胸阳不振、痰饮內停。痰浊痹阻心脉，久则耗气伤阳;初起见淡紫舌、厚腻苔，进展见黯紫舌、厚腻苔，提示痰瘀互结、脉失温煦。瘀阻络脉，久则心气痹阻、心阳不振;或素体阳盛、血瘀化热伤津;初起见舌紫有瘀斑、舌底脉络迂曲、苔薄，进展则见黯红舌、苔少（或剥脱），提示正虚邪恋。此外，亦有因虚致實者。如：心气不足、鼓动不力，久则生瘀;初起见淡白舌、苔薄，进展见黯紫舌、苔腻;提示气滞血瘀、瘀血阻脉。心肾阴虚，阴不制阳，炼液为痰;初起见舌质红、苔少，进展可见舌红绛、苔腻;提示痰瘀阻脉。心阳虚，津液不化，久则痰瘀水湿內停;初起见淡紫舌、薄苔，疾病进展见黯紫舌、舌体胖大、苔厚腻;提示水湿瘀血互结。

1.3 病变脏腑 CHD病位在心，但脏腑之间生理相关，虚实相因，正如邓老所言“五脏六腑皆可致心病，非独心也”[5]。本病初起，病变多涉及心、肝、胃等脏腑。临证见：舌淡红（或舌边尖红）、苔薄（或薄腻），症见胸闷、隐痛及太息;乃因肝郁化火、母病及子。舌淡紫、苔薄白，症见猝发心痛、面色苍白及手足不温;多因外寒直中、胸阳失展。舌紫黯、苔薄，兼见心痛甚、如绞如刺;多因肝失疏泄、心脉痹阻。舌白滑胖大、苔白腻（或黄腻），症见倦怠乏力、咳痰、形体肥胖;多因胃不降浊、气机痹阻。CHD后期多累及心、脾、肾诸脏。舌淡白、苔薄白，症见气短乏力、胸前隐痛、动则加剧;多因肺脾两虚。舌红少津、苔薄（或剥脱），症见胸痛憋闷、盗汗心烦或夜不能寐;多因心肾阴虚、心肾不交。舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，症见心悸胸痛、面色淡白或神倦怯寒;多因心肾阳虚、心脉失于温养。

1.4 病理因素 郝老师认为，痰、瘀、毒、风等广泛参与CHD的发生与进展。痰、瘀泛指痰浊、瘀血等有形病邪;风是对本病表现多样、变化多端、进展迅速等临床特点的概括，王显等基于此提出“络风内动”学说[6];毒指痰瘀等有形病邪积聚，化热成毒的病理状态。临证所见：痰浊为患，舌色白（或红），舌体胖大，苔白厚腻（或黄厚腻），或舌底脉络迂曲粗大。瘀血为患，舌质黯紫（或紫），有瘀斑，苔腻（或薄），舌底脉络粗大暴露。毒邪为患，舌质黯红（或红绛），舌体胖大少津，苔黄厚腻（或剥脱）。风邪为患，可见舌体颤动、歪斜或强硬，舌质红绛，有裂纹，苔少（或剥脱）。《诸病源候论》认为：“诸痰者，由血脉里塞，饮水结聚而不消散，故能痰也”。《血证论》载“血不利则为水”。故痰瘀相兼为病，辨清病理因素对治疗意义重大。

2 辨舌用药

郝老师指出，本病虽表现多样，病机复杂，如能辨证识舌准确，明辨标本，合理用药，就能取得满意疗效。虚实夹杂是本病特点，虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚之别，实有气滞、寒凝、痰浊、血瘀之异[7]。郝老师强调据舌象辨别“何虚何实”，综合四诊，审查标本虚实主次，随症治之。

2.1 痰瘀类舌 大量研究表明，痰浊、瘀血是CHD的证候学特点和病理基础[8]。气虚血瘀者，舌诊以舌淡偏紫、苔薄为特点，治以益气活血，方用生脉散合桃红四物汤加减;若疲乏甚加太子参、黄芪、山药;若虚劳心烦加麦冬、玉竹、黄精、甘松;若食少纳呆加白术、茯苓、木香。心血瘀阻者，舌诊以黯紫舌、舌底脉络迂曲、苔薄（或薄腻）为要点，治以活血化瘀为法、辅以理气化痰，方用血府逐瘀汤加减;若胸痛甚，加苏木、三棱、莪术、檀香;若倦怠乏力、痰多气短，加瓜蒌、陈皮、半夏。痰浊闭阻者，舌诊以舌体胖大、苔厚腻为要点，治以豁痰宣痹，辅以理气活血，方用瓜蒌薤白半夏汤加厚朴、苍术、川芎、当归;若苔黄厚腻、咳黄稠痰、纳呆，加黄连、竹茹、藿香、佩兰;若心烦喜饮、渴不解饮，为痰热扰心，予黄连温胆汤加减。

2.2 里虚类舌 里虚为主者多见于疾病后期，或先天羸弱者。在扶正补虚同时，还应兼顾祛邪，谨记“扶正勿助邪”之训。阴虚者，舌诊以红绛舌、裂纹、苔少（或剥脱）为特点，治以养阴清热，兼顾痰瘀，方用交泰丸合知柏地黄丸加减;若水肿甚、心烦、气短，予猪苓汤加减;若心烦甚，加玉竹、黄精、麦冬;若眩晕、头昏、舌体颤动，加钩藤、天麻、决明子;若少寐多梦，加煅龙牡、合欢皮、黄连。阳虚者，舌诊以淡紫舌（或舌体胖）、白腻苔为特征，治以补阳益气，兼顾水饮、瘀血，方用肾气丸加减;若水肿甚、便溏泄泻，以苓桂术甘加减;若端坐呼吸、气急、喘促，以真武汤加减。

2.3 其他舌象 部分患者正虚与邪实均不显，患者常有情志不畅、焦虑抑郁等诱因，此类患者以气滞心胸、肝脾失调证多见。气滞者，舌象基本正常，治以疏肝理气，方用柴胡疏肝散加减;若胸胁胀满，加枳实、香附、郁金。肝脾失调者，舌象以舌淡（或边尖红）、苔薄（或薄腻）为主，治以调和肝脾，选方逍遥散加减;若腰膝酸软，加桑寄生、牛膝、杜仲;若夜不能寐，加合欢皮、远治、茯神;若妇女月经不调，加香附、墨旱莲、女贞子。

3 病案举隅

续某，男，66岁，2018年6月10日初诊。患者近半年来胸痛频发，隐痛，时发时止，激动、劳累时加重，伴气短、心慌，纳差，夜休差，食纳欠佳，二便调。舌淡偏紫，苔中部剥脱，舌底脉络迂曲，脉弦细。既往冠心病10年，PCI术后8年，门诊心电图：窦性心律，电轴左偏，大致正常心电图。中医诊断：胸痹，气阴两虚兼血瘀证。西医诊断：冠心病，PCI术后。治以益气养阴活血为法，拟方生脉散加减。处方：太子参 15 g，麦冬 15 g，五味子 10 g，沙参 10 g，石斛 10 g，玉竹 10 g，陈皮10 g，黄精 10 g，山药 15 g，黄芩 10 g，当归 10 g，赤芍10 g，甘松 10 g，远志 10 g，合欢皮 10 g。10剂，日1剂，水煎，早晚分服。

半月后二诊：胸痛基本消失，头部胀闷，腰膝酸软，乏力，夜寐欠佳，食纳欠佳，舌红偏黯，中有裂纹，苔少偏黄，中部新生薄苔，舌底脉络不显，脉细数。证属心肾阴虚，阳亢发热，治以益气养阴清热，拟方知柏地黄丸合生脉散加减。处方：知母 10 g，黄柏10 g，生地20 g，当归15 g，山茱肉 15 g，白扁豆 10 g，太子参15 g，黄芪 15 g，沙参 15 g，麦冬 15 g，石斛10 g，玉竹 10 g。10剂。1月后电话随访，舌苔已长出，偶有劳累后心前区不适。

按：胸隐痛、气短、纳差及舌苔剥脱提示气阴两虚，舌偏紫、脉络迂曲为血瘀之征，以生脉散加石斛、黄精、山药及沙参等品益气养阴，生地、当归养血活血，陈皮、甘松理气健脾，远志、合欢皮安神定志。二诊胸闷痛、胸胁不适基本消失，新生舌苔证明胃气回复，疾病向愈。心肾阴虚、阳亢于上，则头部胀闷、舌红偏黯有裂纹、苔偏黄。肝肾亏虚，则腰膝酸软，舌黯红。治以养阴清热为主，原方加知柏地黄丸加减。

4 小结

郝老师精于辨证、注重舌诊，认为舌诊能反应CHD的病情急缓、病性虚实、病位脏腑及病理因素等特点，同时强调舌诊的局限性，群体差异性大、易受饮食、口腔解剖、诊室环境及医师水平等非病理因素的干扰，所以应根据四诊资料综合辨证治疗。近年关于舌诊图像信号采集及实质化的研究也取得了突破性进展，相信通过实践及研究的深入，中医药一定能提高冠心病治疗的整体水平。

参考文献：

[1]王阶，陈光.冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2018，59（5）：447-450.

[2]王金平，黄力.稳定性冠心病患者舌象与检查指标相关性[J].中华中医药杂志，2017，32（12）：5350-5353.

[3]耿乃志，曹蕊.冠心病舌象的现代研究进展[J].中医药信息，2010，27（3）：131-133.

[4]吕洋，凌子，王祖禄.79例冠心病患者舌象与冠脉造影结果相关性研究[J].辽宁中醫药大学学报，2017，19（11）：202-204.

[5]邓铁涛，郑洪.中医五脏相关学说研究-从五行到五脏相关[J].中国工程科学，2008，10（2）：7-12.

[6]郝学增，张立晶，王显.络风内动学说与心血管疾病相关性的研究进展[J].中医药导报，2016，22（22）：95-97.

[7]吴勉华，王新月，冼绍祥，等.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：134-135.

[8]徐达，吴颢昕.从痰瘀互结论治冠心病的研究进展[J].中华中医药杂志，2018，33（6）：2503-2506.

（收稿日期：2019-04-11）