经跗骨窦切口全螺纹空心钉治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折30例疗效观察

赵宇新张斌何杰

（泰州市姜堰中医院骨伤科,江苏泰州 225500）

跟骨骨折是下肢常见骨折，约占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%[1]，其中关节内骨折占跟骨骨折的75%[2]。双足是人体重要的运动和负重器官。跟骨骨折剧烈的疼痛或运动功能障碍，严重影响人们正常的工作与生活。目前，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折跟骨骨折的治疗以手术治疗为主，传统的L型切开复位钢板螺钉内固定，仍是目前主流手术方式。但是，该术式术后并发症（包括切口周缘皮肤坏死、血肿、切口感染等）发生率高达30%[3-4]。为减少手术创伤，降低并发症。目前诸多学者采用跗骨窦切口空心螺钉治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。该入路可直视下复位距下关节面，还可延长切口显露跟骰关节面[5-7]。空心钉选择有部分螺纹空心钉、Herbert螺钉等，而应用全螺纹空心螺钉报道不多。全螺纹空心螺钉因其生物力学上的优势，广泛应用于各部位骨折中。该文回顾性分析2017年6月—2018年6月采用经跗骨窦切口全螺纹空心螺钉内固定治疗的 30例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取采用经跗骨窦切口全螺纹空心螺钉内固定治疗的 30例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病例。其中男19例，女11例。年龄23～65岁，平均年龄43.8岁；受伤时间2～7 h，平均时间4.5 h；入院到手术时间4～5天，平均手术时间4.2 d；所有患者术前均行X线片、CT三维重建示：SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。术前相关检查血常规、生化全套、心电图等均未见手术禁忌证。术前患足均无挫伤或张力性水泡。排除标准：（1）有内科相关疾病而无法耐受麻醉及手术；（2）合并其他部位骨折或手术，延长手术时间者；（3）既往有患者先天性疾病或足部畸形者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 入院后给予活血化瘀消肿治疗，抬高患肢促进肿胀消退。血糖、血压高者，积极药物控制之正常水平。患者术前均行患侧跟骨侧、轴位X线片，CT平扫及三维重建检查。根据影像学资料测量分析跟骨高度、宽度、Bohler角、Gissane 角。

1.2.2 手术过程 采用腰硬联合麻醉，患者取健侧卧位，抬高患肢气囊带止血。采用经跗骨窦切口入路，切口起自外踝尖向第4跖骨基底部方向。切开皮肤及皮下组织，切口下缘辨认保护腓肠神经，向下牵开腓骨肌腱，锐性剥离趾短伸肌肌腹并牵向前上方，显露跗骨窦及后关节面，清理血肿及骨屑，撬拨复位骨折断端、关节面及跟骨结节处舌型骨块，用1根导针自跟骨结节后下方向前内上固定后关节面骨块与前内骨块，1根导针固定舌型骨块，恢复跟骨高度、Bohler角、Gissane角，C臂机透视复位满意，使用 1～2根全螺纹空心钉横向加压固定。再复位跟骨横径及骨折的载距突，自外侧向内侧打入导针，C臂机透视，跟骨横径及载距突骨折复位满意。沿导针扩孔，置入长短适宜 的全螺纹空心螺钉。C臂机透视跟骨侧位、轴位，骨折复位满意，内固定位置、长短适宜，放置负压引流管，缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后患足跖屈位石膏固定3～4周。根据引流量引流管放置24～48 h。术后使用活血消肿、抗生素等药物，隔日换药换药，术后第2天拍跟骨侧、轴位X线片、CT三维重建，指导患者进行患肢功能锻炼。术后12～14 d拆线。术后每个月门诊复查 X线片，骨折愈合后的X线片测量跟骨高度、宽度及B?hler角、Gissane角。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，术前及术后跟骨 Bohler角、Gissane角以均数±标准差（±s） 表示，Maryland 后足功能评分采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该组 30例跟骨骨折患者经8～12个月，平均 10.5个月随访，疗效评估采用美国足踝外科协会Maryland后足功能评分系统：满分为100分，其中 90～100分为优，75～89 分为良，50～74分为可，＜50分为差。 术后关节功能的优良率达到90%（见表 1）。所有患者术后B?hler角、Gissane角较术前明显改善；术后跟骨高度、宽度较术前降低；踝关节功能评分较术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。所有患者切口均愈合良好，均未发现腓肠神经损伤。

表1 按Maryland后足评分系统评估术后关节功能

表2患者手术前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度及踝关节功能评分比较（±s）

表2患者手术前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度及踝关节功能评分比较（±s）

注：与术前比较：P＜0.05

Bohler角(°)Gissane角(°)高度（mm）宽度(mm)踝关节评分术前（n=30）术后（n=30）t值P值10.51±8.62 29.01±4.23 0.378＜0.001 90.87±13.12 125.91±10.46 0.324＜0.001 48.16±6.06 43.26±4.14 0.543＜0.001 46.74±5.78 42.56±5.17 0.263＜0.001 75.24±12.32 95.56±25.76 0.476＜0.001

3 讨论

跟骨骨折约占全身骨折的1%～2%，青壮年较多，具有一定的致残率，对家庭和社会影响巨大[8]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折属于有移位的跟骨关节内骨折，临床上主要采取手术治疗[9]。传统的 “L”形切口切开复位内固定是目前临床上治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折最常用的手术方式[10]。但该手术方式手术切口较大，需完全剥离跟骨外侧壁皮肤，术后切口裂开、感染率高[11]。跗骨窦入路是近几年学者们提出的一种治疗跟骨骨折微创手术入路[12]。有研究证实，经跗骨窦入路与传统外侧“L”形切口入路治疗跟骨骨折对比，术后跟骨高度、宽度、长度、Bohler角、Gissane角相差不多[13]。跗骨窦入路常用的固定包括钢板和空心螺钉，利用空心螺钉固定，可减少其与皮缘的接触面积，有利于骨端的恢复[13]。近年来，有研究表明，全螺纹空心螺钉在不同类型骨折中展现出一定的生物力学优势。Wegner等研究认为，全螺纹空心螺钉在垂直剪切型内踝骨折中的生物力学性能优于部分螺纹空心螺钉。在距骨颈骨折模型中，全螺纹空心螺钉有良好的固定效果。全螺纹空心螺钉在各类骨折中值得肯定的临床效果使其在跟骨骨折治疗中的应用成为可能。该研究选取了跟骨关节内骨折中的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折进行全螺纹空心螺钉内固定，术后Bohler角、Gissane角较术前明显改善；术后跟骨高度、宽度较术前降低；踝关节功能评分较术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。使用 Maryland后足评分系统优良率达到了90%。使用经跗骨窦切口全螺纹空心螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要有以下优点：（1）手术创伤小，无须完全剥离翻起跟骨外侧皮瓣，对血运影响较小，切口裂开、感染率降低。（2）操作简便，且具有足够的强度。跟骨骨折治疗的主要目的在于恢复Bohler角、Gissane角，恢复跟骨体宽度及距下关节的平整。该研究中经跗骨窦切口直接将跟骨后关节面复位，使用全螺纹空心螺钉固定，恢复跟骨宽度，利用全螺纹空心螺钉纵向固定舌型骨块，固定可靠，可使患者早期活动进行康复锻炼。（3）使用全螺纹空心螺钉固定可以使跟骨骨折生物力学强度增强，固定更牢靠。全螺纹空心螺钉的把持力、抗退钉能力及抗剪切能力更强，能使骨折内固定后即刻稳定，有利于患者术后的早期活动。

综上所述，经跗骨窦切口全螺纹空心螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是一种有效的手术方式，值得推广。但因该研究样本量较小，随访时间较短，近期疗效满意，远期疗效还需进一步随访研究。