葛根素注射液对下肢止血带所致肺损伤患者的临床疗效

祁 涛，曹小飞

（南京医科大学第一附属医院麻醉科，江苏 南京210029）

骨科下肢手术中，常使用自动充气式止血带以减少术中出血，提高手术效率。近年来，止血带可导致的机体多种器官缺血再灌注损伤的相关报道逐渐增多［1-2］。而肺损伤在其中出现较早且损伤程度较严重［3］。葛根素是从豆科植物野葛根中提出的一种黄酮类物质，具有性凉，味甘，归脾、胃经功效，主治解肌退热、升阳止泻等。其具有较强的抗氧化、抗炎等作用而被大量应用于心肌缺血、脑梗等心脑血管疾病［4-5］。目前关于其对止血带所致肺损伤方面的相关报道较少。本研究拟通过研究葛根素注射液对止血带所致肺损伤的保护作用，为临床相关方面用药提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年1月至2017年5月拟在南京医科大学第一附属医院行下肢手术的患者60例，其中胫腓骨骨折26例，胫骨平台骨折11例，髌骨骨折8例，踝骨骨折9例，其他下肢手术6例；男39例，女21例；年龄19～65岁，体质量47～85 kg。采用随机数字表法将患者分为观察组、对照组，每组30例。所有患者均按照美国麻醉医师学会分级（ASA）进行术前评估为Ⅰ～Ⅱ级。所有患者既往无肝肾疾病史；无药物不能控制的高血压病史；无严重心肺肾疾病；无精神及神经系统疾病史及药物过敏史。本研究方案经南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查通过，且患者或其家属均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准年龄19～65岁，无呼吸系统疾病，近期未使用激素类药物，无血液病史及凝血功能障碍，近期无感染，无肝肾功能疾病史，所有患者均为1周内新发疾病。

1.3 排除标准年龄＞65岁，有药物过敏史，肿瘤患者，存在心脑血管病史，精神、神经系统疾病，急诊手术，依从性差，出血倾向或其他血液系统疾病。

1.4 治疗 患者入室后连接PHILIPS-M8 001 A 监护仪常规检测血压、ECG、心率、SpO2等生命体征的变化，1%利多卡因局部麻醉后行桡动脉穿刺及颈内静脉穿刺置管，并在术后用肝素帽封管便于采血。2组患者均采用L3-4腰硬联合阻滞，向头端置管，采用0.375%布比卡因2 mL 行蛛网膜下腔阻滞，并经硬膜外导管给予1%利多卡因5 mL 作为实验剂量；术中麻醉平面维持在T10以下，根据手术需要经硬膜外导管追加利多卡因。抬高患肢5 min 后用驱血带自患肢远端向近端驱血后在股中上1／3固定止血带，并将压力设置为50 kPa，断流时间设置为90 min。术中输注主要为乳酸钠林格氏液及羟乙基淀粉溶液130／0.4氯化钠注射液维持血压。第1次动、静脉采血后采用Ventruri 面罩吸氧，流量1～2 L／min。最后1次止血带松开前15 min 吸氧停止。观察组术前2天至手术当日每天滴注葛根素溶液（葛根素400 mg＋5% 葡萄糖液500 mL），每次滴注时间为30 min，共滴注3 d；对照组滴注相同剂量5%葡萄糖液。

1.5 指标检测 分别在麻醉前（T0）、上止血带后60 min（T1）、松止血带后10 min（T2）、松止血带后30 min（T3）、松止血带60 min（T4）采集桡动脉血及颈内静脉血。（1）动脉血行血气分析；（2）静脉血用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测血浆TNF-α 水平，用硫代巴比妥酸（TAB）荧光法测定血浆内MDA 水平，静脉血采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定人肺泡表面活性特异蛋白D（SPD）水平。

1.6 肺功能的指标（1）A-aDO2=［（PB-PH2O）］×Fi02-PAC02／R-Pa02。PB 为大气压（PB=101.3 kPa=760 mmHg）；PH2O 为37 ℃时饱和水蒸气压力（PH20=6.3 kPa=47.25 mmHg）；Fi02为吸入氧浓度；PAC02为肺泡二氧化碳分压，PAC02≈PaC02；R 为呼吸商，R=0.8。

（2）氧合指数（OI）=氧分压（Pa02）／吸入氧浓度（Fi02）。Fi02=21%。

（3）QS／QT=（A-aD02× O.00315）／（A-aD02×0.00315＋CaO2-CvO2），其中，

Ca02=（1.34×Hb×Sa02）＋O.00315×Pa02，CvO2=（1.34×Hb×Sv02）＋0.00315×Pv02，即QS／QT=（A-aD02×0.00315）／1.34×Hb×（Sa02-Sv02）＋0.00315×（A-aD02＋Pa02-Pv02）。

1.7 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以（）表示，所有数据都经过正态分布和方差齐性检验，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，采用卡方检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者的性别、年龄、体质量、手术时间、止血带时间等一般资料比较，无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较（， n=30）

表1 2组患者一般资料比较（， n=30）

2.2 肺功能指标 与T0时点比较，对照组患者T2、T3时A-aDO2明显增加、OI 明显降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组T2、T3时点血浆A-aDO2明显降低、OI 明显增高（P＜0.05）。见表2。

2.3 MDA、SP-D、TNF-α 水平 与T0时点比较，对照组组患者T2、T3、T4时点血浆MDA、SP-D、TNF-α 水平，及观察组SP-D 水平均显著升高（P＜0.05）；与对照组比较，观察组T2、T3、T4时点血浆MDA、SP-D、TNF-α 水平显著降低（P＜0.05）。见表3。

表2 2组患者肺动脉指标比较（1 mmHg=0.133 kPa，， n=30）

表2 2组患者肺动脉指标比较（1 mmHg=0.133 kPa，， n=30）

注：与T0时点比较，∗P＜0.05；与对照组组比较，△P＜0.05

表3 2组患者血浆MDA、SP-D、TNF-α 水平比较（，n=30）

表3 2组患者血浆MDA、SP-D、TNF-α 水平比较（，n=30）

注：与T0时点比较，∗P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

3 讨论

骨科下肢手术中止血带的使用在减少术中出血的同时也造成了下肢各组织的血供减少，长时间的缺血、缺氧使下肢组织、细胞氧化供能障碍，产生大量的酸性代谢产物、IL-6、IL-8、自由基等有害物质［3，6］。恢复血液灌注后，这些物质通过血液循环进入机体各部位激活全身炎症反应和内源性凝血系统，从而对包括缺血组织在内的全身各器官产生不利影响即再灌注损伤。而肺脏因血流灌注较多、与外界环境接触面大及对各种炎性介质敏感性高等特点，使其成为再灌注中最容易受累的器官之一［7-8］。大量研究表明，肢体缺血再灌注后，大量的氧自由基和炎性细胞因子通过血流到达肺部，使肺毛细血管通透性增加［9］。另外，细胞因子作用于微血管内皮细胞，使ICAM-1、E-选择蛋白等黏附分子表达增加，从而使中性粒细胞在肺内大量聚集，进一步刺激细胞因子释放，造成恶性循环，使肺损伤进一步加重［10-11］。主要表现为间质性肺水肿、低氧血症及肺顺应性降低等，严重者甚至发生急性呼吸窘迫综合征。前期大量文献报道提示［12-13］，肺的缺血再灌注损伤主要表现为肺换气功能障碍。所以本研究中使用A-aDO2、OI、QS／QT作为评价肺缺血再灌注损伤程度的指标。本研究结果中，对照组患者在松止血带后10 min 至30 min，与术前相比，A-aDO2明显增加、OI 明显降低降低，提示患者止血带的使用诱发患者的肺损伤。而QS／QT各时间点变化无明显差异，表明止血带的使用导致的肺部损伤对肺内的分流率并没有明显影响。

葛根素是从豆科植物野葛的干燥根中提取的异黄酮类物质，其不但具有降血压、改善微循环，抗血小板聚集，降低血黏度等作用［14］。有研究表明［15-16］，葛根素具有较强的抗自由基、抗氧化作用，从而可有效减轻心、脑、肝等脏器缺血再灌注损伤，并可对各种原因导致的急性肺损伤有保护作用。动物实验表明，葛根素对各种原因导致的急性肺损伤具有明显的保护作用［17-18］。本研究中，与对照组相比，葛根素组T2、T3时点血浆A-aDO2明显降低、OI 明显增高，表明葛根素的使用可明显改善止血带导致的肺部缺血。MDA 是氧自由基脂质过氧化后的产物，其含有量可间接可反应自由基对组织的损害程度。SP-D 是肺表面一种由肺泡Ⅱ型上皮细胞和非纤毛支气管上皮细胞分泌的特异性活性蛋白，当肺组织出现炎症或受到损伤时分泌增加。TNF-α 是由单核细胞分泌的一种单核因子，是炎性反应中释放最早的内源性介质，诱导肺血管内皮细胞分泌各种细胞因子，使肺血管通透性增加同时抑制中性粒细胞的凋亡导致急性肺损伤。本研究中，与术前比较，对照组患者松止血带后10 min 至30 min 血浆MDA、SP-D、TNF-α 均显著升高，提示松止血带后患者肺部存在一定程度的脂质过氧化及氧化应激反应较强。而使用葛根素组三项指标均有所降低，提示葛根素可明显缓解肺部的氧化应激水平。而葛根素组松止血带后10 min 至30 min 血浆SP-D 浓度虽然明显低于对照组，但与术前相比依然明显升高，可能与术前葛根素应用时间较短有关，具体原因不明，有待于进一步研究。

除此之外，本研究中松止血带后60 min 肺组织肺缺血再灌注损伤程度的指标（A-aDO2、OI、QS／QT）和术前相比并无明显差异。但MDA、SP-D、TNF-α 与术前相比含有量明显升高表明松止血带后60 min 后，虽然肺的换气功能与术前相比无明显功能，但肺脏还处于氧化应激状态。这也为后期进一步研究肺脏的缺血再灌注损伤提供了参考。

综上所述，葛根素可有效减轻止血带引起的肺的缺血再灌注损伤，可能与其减轻肺的自由基损伤有关。