关于医保结算管理的实践探讨

王莹

摘要：随着新形势的发展，医院医保结算方面也在不断进行相应的改革。尤其随着信息化手段的发展，并在医保结算方面的广泛使用，使得医保结算面临一定的问题与挑战，这就需要医院在发展中要能够紧跟时代发展，在医院管理和医院财务核算上，不断做出相应的更新和改革。本文先阐述医院医保结算管理概念的含义，接着分析医院医保结算管理的具体流程，最后提出对医院医保结算进行管理的实践分析，以此更好的促进医保结算各项流程的顺利实施。

关键词：医院医保  结算管理  实践

相关卫生医疗组织提出要注重构建高效的医疗保障制度，基本实现省级范围内的医保统筹，全国范围内的联网结算，将基础医保和大病保险、救助、健康保险等一站式的结算成为可能。医保支付制度实现医疗机构的规范行为，对成本进行相应的控制，构建更加完善的激励和相应的约束机制。此外，还要注重通过互联网的方式实现相关概念和技术的渗透，在医院实施多种支付手段，以此更好的为患者服务。在这种形势下，使得医院在医保结算方面存在一定的问题，一是由于医保患者支付医疗的方式较多，这样就导致在缴费、退费、对账、记账、核算等方面变得相对复杂。此外，随着医保方面的业务量增大，医院为其垫付的资金越来越大，但是由于医保机构自身的回购周期比较长，医院应收医疗款逐渐增加，也就使得现金流受到一定的影响。医保在支付方式以及监管方面的转变，都对医院自身的内部管理提出了更高的要求和挑战，医院面临的风险也会越来越多。为此，要注重对医院医保结算管理方式进行规范，构建更加健全的内部管理制度，以此促进医院的持续健康发展。

一、医院医保结算管理概念解读

当前形势下医保结算管理方面存在很多问题和挑战，对医保结算进行相应的管理，完善相关的机制，以此更好的防范可能存在的风险。医保付款的方式存在多样化，这样也就使得医保结算工作存在一定的复杂化，医保方面业务量的提升使得医院垫付的资金比较多。医保结算规定的不断改革，也使得拒付风险相对较大。为了更好的做好医保结算管理的相关工作，要首先对其内涵和思路进行相应的阐述，并对当前发展的形式进行分析，采取相关的对策，以此更好的促进医保结算管理工作的开展。随着医保制度的不断构建和完善，各个医保政策也逐渐进行调整，医保结算方面的工作一直在不断进行变化。在这种形势下，医院医保结算管理会涉及到很多部门和岗位。其中主要内容是进行门诊收费和出院时的缴费、结算等，特别是后期医保对账、数据管理、财务核算等也更是重中之重。为此，医院医保结算方面的管理可以说是提供更加完善的服务同时，避免可能出现的财务风险，以此更好对做好医保结算管理的相关工作。对医保结算的认识可以将其管理主要定义为三大目标，一是在医保结算中主要是以患者为中心，通过借助互联网的方式对医保进行结算，以此更好的解决当前医院患者排队时间比较长，垫付压力比较大和报销存在困难的问题。此外，以降低存在的财务风险为目标，应用现代化的管理方式和方法，为医院发展构建相对完善的规避风险的措施，以更好的减少医院运行中存在的经济损失。最后是为了更好的提升医保效率，采用相对完善的信息化手段，以此更好的提升医院管理水平。

二、医院医保结算在财务管理的具体流程

隨着新医改的推进，当前医院医保结算方面主要面临以下几方面的任务，医院在发展中首先要重视对外部的形式进行分析，对内部工作进行相应的设计，要定期对医保结算管理方面的工作进行梳理，明确每个科室自身职能的划分，使得各个部门做好自己份内的事情。此外，各个部门根据自身需要设置相应的岗位和人员，以此更好的满足医保结算管理各项工作的需要。医保结算管理工作要能够从整体工作流程出发，结合可能存在的风险，从管理制度、流程、标准等方面构建相对完善的机制。要注重进行信息化的建设，通过信息化手段的应用，提升医保方面的结算能力，尽可能的减少医保拒付情况的发生，以此更好的强化风险防控。此外，要注重大数据分析手段，开发相关的医保费用管理，对医保结算管理方面的查询能力进行提升。要能够认识到医保结算管理在医院工作中所发挥的重要性，以此进行积极的探索，促进医院各项服务能力的提升。

三、医院医保结算管理的实践分析

（一）岗位设置

医保结算管理工作涉及财务科、医保科、门诊办公室、网络管理等部门的协调合作。为了更好的推进医保结算管理各项工作的开展，在医院发展中要注重岗位设置规范化、科学化、系统化，既要符合管理需要，又要符合内部控制需要。如，财务科在医保方面主要负责核算、核销、数据管理等方面的工作。可以设置结算稽核岗位，与社保信息进行对账，以此保证医院每笔交易的金额、账户支付等与社保信息存在一致性。每日进行收入对账、医保回款追踪、医保拒付管理和相关的结算管理工作，做到准确、及时。再如，医保科可以设置政策解答岗位，主要是对相关的医保政策进行宣传、对医保结算方面的问题进行解答。门诊办公室设置服务岗位，对退费问题进行协调和指导。网络管理科设置数据维护管理岗，帮助医院做好相关的管理工作等。

（二）操作规范

首先医师诊断和开单不规范会成为医保拒付的高风险点。这需要医保科不断对医师进行培训，将现行的医保政策传达到位。其次在药房取药环节，针对不符合医保要求的高风险点进行关。

（三）沟通机制

由于医保政策方面出现不定期的调整，医院HIS系统自身存在不稳定，一些特殊患者身份识别存在的问题，等等诸多复杂情况频繁出现。这就需要医院及时做出应对措施和反馈。可以根据需要建立的门诊收费、结算的微信工作群，在财务科、信息科等部门也要根据其职能做出分析报告。这种沟通机制方面的设计可以有利于医保结算的管理，以此更好的提升医保结算方面的工作效率。

（四）稽核制度

为了更好的保证医保结算方面的准确和可靠性，医保结算稽核岗位和会计岗位工作人员要做到对收回款相关的数据进行相应的核对。由于医院收款方式多渠道，缴费退费情况复杂多样等诸多因素，会产生医保结算付款与医院应收医保回款之间产生差异。这也就必须要对当日的医保上传情况、收款情况及时核对清点。医院应设立专岗专人，对每天的收款、退费、医保上传数据、应收医保结算回款等数据，进行核对。对拒付进行原因分析，以此更好的促进医保结算工作的持续健康发展。

（五）财务管理

为了更好的满足当前形势下医院发展的需要，对医保业务量和资金进行相应的反映，医院要能够根据结算工作的具体情况，结合自身的发展需求，逐渐完善相应的财务管理。首先，进行会计科目调整。根据医院自身的需求将收入分为医保类、非医保类;将医保机构考核预留金、超标金额、拒付款等进行相应的核算。根据每个类型制定不同的核算制度，以此更好的根据每个类型进行结算审核，以此更好的促进医保报销的顺利开展。其次，按照医保协议年度分别设立会计科目，以便进行年度清算核对。对会计科目的设立要注重按照医保协议年度划分，而不是按照传统的自然财年划分，以此满足医保对账的需求。第三，建立医保盘点制度，在每个医保协议年度终了进行医保回款清查工作。通过做好医保盘点工作，可以清晰的了解到医院医保结算回款情况，为医院各项工作的提升提供相应的改进措施，促进医保各项工作的更好进行。

（六）信息系统功能设计

要注重借助信息化的手段方式对医院自身的医保结算流程进行相应的优化，为实现闭环式的管理提供一定的支持。在诊疗方面，对门诊方面慢性疾病范围和用药量进行相应的提示和控制，以此更好的避免医保方面的违规现象。在自助缴费方面，可以实现微信、支付宝或者自助机的方式进行支付，通过多样化支付方式更加方便患者进行就医，也能够更好的推进医保结算效率的提升。在人工窗口方面，可以实现对不同诊断、支付类型的处方进行相应的控制，以免出现一定的错误。在退费环节方面，为了更好的避免存在的风险，可以通过信息化手段的方式对收费流程进行控制，以此减少对纸质方面的依赖。在医保方面的对账环节，可以应用自动系统对功能，工作量进行减轻，以此更好的提升其工作效率。在控费环节方面，要注重开启医保方面的管理功能，通过对信息系统方面都提示，利用控制功能将相关的医保检测数据反馈给相应的科室，进行一定的提醒和相应的干预，此外，要注重对数据进行相关的统计，以此更好的促进医院的精细化管理发展。通过在多个环节采用多种方式进行医保结算以此更好的提升医院的服务质量，以此完善医保结算环节，促进医院自身的持续健康发展。

当前形势下医保结算管理方面存在很多问题和挑战，对医保结算进行相应的管理，完善相关的机制，以此更好的防范可能存在的风险。当前医保结算方面存在一定的问题和挑战，医保付款的方式也存在多样化这样也就使得医保结算工作存在一定的复杂化，医保方面业务量的提升使得医院垫付的资金比较多，应收医保回款也比较多，在医保结算方式的不断改革也使得拒付风险相对较大。为了更好的做好医保结算管理的相关工作，要首先对其内涵和思路进行相应的阐述，并对当前发展的形式进行分析，采取相关的对策，在医院发展中要注重在财务科、门诊服务等科室设置会计、咨询、门诊退费等相关的岗位。在财务科、信息科等部门也要根据其职能做出分析报告，这种沟通机制方面的设计可以有利于医保结算问题，以此更好的提升医保结算方面的工作效率。在医保结算管理工作的开展中还要不断探索相关的措施，以此更好的促进医保结算管理工作的开展。

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（作者单位：天津中医药大学）