肺大泡切除术中低潮气量双肺通气最佳呼吸频率的研究

周旋 南锡浩 张艳丽 芦相玉 陈猛 张月顺

[摘要] 目的 探讨肺大泡切除术中低潮气量双肺通气最佳呼吸频率。方法 该次研究方便选取2017年2月—2018年1月收治慢性阻塞性肺病的17例患者。采取肺大泡切除术联合低潮气量。采用呼气末正压通气，低潮气量6 mL/kg，呼吸比1∶2，6 cmH2O以及呼吸频率20次/min 。观察治疗结果。 结果 17例患者手术过程以及麻醉均较为顺利，其中有2例患者出现动态血压分压下降至87%、86%以下，对症处理后恢复。 结论 低呼气末正压、呼吸频率20次/min、低VT有利于肺大泡切除术术中机械通气，可增加有效通气量。

[关键词] 双肺通气;低潮气量;肺大泡切除术;最佳呼吸频率

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（c）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the optimal respiratory rate of low tidal volume ventilation in lung bullous resection. Methods Seventeen patients with chronic obstructive pulmonary disease from February 2017 to January 2018 were convenient selected and enrolled in the study. Take a pulmonary bullae resection combined with low tidal volume. Positive end-expiratory pressure ventilation， low tidal volume 6 mL/kg， respiratory ratio 1：2， 6 cmH2O and respiratory rate 20 times/min. Observe the treatment results. Results The surgical procedures and anesthesia were smooth in 17 patients. Among them， 2 patients had a dynamic blood pressure partial pressure drop to 87% and 86%， and recovered after symptomatic treatment. Conclusion Low positive end expiratory pressure， respiratory rate 20 beats/min， and low Vt are beneficial to mechanical ventilation during pulmonary bullae resection， which can increase effective ventilation.

[Key words] Lung ventilation; Low tidal volume; Pulmonary bullae resection; Optimal respiratory rate

肺大泡位于肺实质内，且一旦发生则多伴有肺实质破坏。临床上常见诱因为慢性支气管炎、哮喘以及慢性阻塞性肺病。慢性支气管炎、哮喘以及慢性阻塞性肺病都是是临床上多见的一种病症，且发病人群呈老龄化的特征，近些年我国人口构成中老龄化人群日益增多，造成了慢性支气管炎、哮喘以及慢性阻塞性肺病越来越高。肺大泡可能有严重的并发症呼吸衰竭，对发病人群造成了嚴重的生命威胁[1-2]。而在相关手术治疗中， 目前主要有两种通气方式，一种为单肺通气、一种为双肺通气，其中，关于双肺通气的研究不仅仅时其治疗效果处于探索阶段，通气过程中，潮气量、呼吸频率最佳为多少等相关通气参数设置，也有待进一步研究论证。对此，该次研究方便选取2017年2月—2018年1月收治慢性阻塞性肺病的17例患者，通过采取肺大泡切除术联合低潮气量（VT;Low volume）双肺通气治疗，结合相关研究文献分析对低潮气双肺通气最佳呼吸频率，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该次研究方便选取收治的17例慢性阻塞性肺病患者展开调查。该组17例患者中男15例，女2例，年龄51.2～74.5岁，平均年龄（61.34±3.78）岁。合并单肺大泡15例，双侧肺大泡2例。通过肺大泡修补术14例，开胸手术行肺叶切除3例。

1.2  方法

治疗前给予17例患者平喘、禁食12 h、吸氧、纠正酸碱平衡等常规治疗措施。给予17例患者麻醉，首先注射苯巴比妥钠（国药准字H20073773）、阿托品（国药准字H20053923）以及给予心电图监测、BIS麻醉深度监测、血压监测、血氧饱和度监测等。17例患者均给予静脉药物注射行麻醉诱导以及于患者意识消失后注射顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20060926）、丙泊酚（国药准字J20080023）药物。患者均在麻醉后采取双腔气管插管，新鲜气体氧流量2 L/min，采用呼气末正压通气，低潮气量6 mL/kg，呼吸比1：2，6 cmH2O，呼吸频率20次/min，采用通用标准1 cmH2O=0.098 kp，调整通气频率，正潮气末二氧化碳逐步增加并维持0.133 kPa。通过静脉输注丙泊酚，4～5 mg/（kg·h），且给予顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/（kg·h）以及瑞芬太尼6 μg（kg·h）。术中密切监测患者动脉血二氧化碳分压、血氧分压。调整麻醉深度以及补充血容量。

1.3  统计方法

该研究17例患者临床资料以及各项研究数据均纳入SPSS 15.0统计学软件进行分析和统计。计量资料用（x±s）表示。非正态数据采用Median（IQR）。计数资料采用例数或百分比（%）表示。

2  结果

17例患者手术过程以及麻醉均较为顺利，动态监测结果显示血液动力学无异常，基本平稳。治疗期间，动态监测显示有2例患者出现动态血压分压下降至87%、86%，通过对患者进行呼吸道护理，及时清理分泌物，并通过采取间断双侧通气处理后，2例患者血氧分压维持并恢复，手术完成时在95%以上。2例双侧肺大泡患者中有1例出现肺大泡破裂、张力性气胸以及进行抽气以及引流，待1例患者情况改善、体征确定无异常后进行手术，患侧手术完成顺利，17例患者术中全部病例均生命体征平稳。见表1。

3  讨论

肺大泡位于肺实质内，需要进行全身麻醉进行治疗，且因多伴有肺实质被破坏，所以在通气治疗时，对患者的潮气量设置需要格外注意。有大量研究表明，高通气压力或者高VT均有可能会发生肺损伤，严重可降低患者存活率[3-4]，而潮气量过低无法达到患者生理需求，易会造成一定风险。因而，如何通过控制呼吸频率/改善通气潮气量，保证良好的通气效果已是相关治疗中的重要一环。

张秀平等[5]研究中表明在在肺大泡切除手术中，初设气压上依据检测结果逐步增加0.196 kPa可使机体达到充分的胸廓运动，增加合理的气压、控制呼吸频率可改善氧合以及降低对氧的需求。在采用双腔气管导管插管的治疗中，术中选择低潮气量6 mL/kg、呼吸频率20次/min对患者而言已经足够，可以保证动脉血二氧化碳分压维持在29～40 mmHg，保证术中可以有效通气[6-7]。在此基础上联合呼气末正压，利用外源性呼吸末正压可显著克服内源性呼气末正压，在利用呼吸频率20次/min，保证通气自主呼吸的基础上可使潮气量增加，压力支持通气联合呼吸末正压对改善胸肺顺应性以及防止气压伤等有重要效果，对食管压力以及膈肌电活动改善效果也较为突出，血氧动态分压的改善减少了肺分流[8-9]。呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP）对增加肺内功能余气量有良好的效果，对改善通气、血流比例以及增加氧合有突出效果，可预防术后低氧血等并发症。该次研究结果选择低潮气量6 mL/kg、呼吸频率20次/min联合呼吸道正压发挥了良好作用，可对肺大泡破裂以及低氧血症等肺部并发症有预防作用，该次研究发生肺大泡破裂是由于侧卧位胸顺应性降低相关，术中发生肺部并发症与呼吸道分泌物有关，加之患者多为高龄人群，肺弥散功能减退，可能导致并发症，通过控制呼吸频率，低潮气量6 mL/kg、呼吸频率20次/min可使术中气道压力以及气道峰压等均得到有效降低，增加了通气量，使得气体交换以及通气/血流比例得到改善，有利于老年患者呼吸功能恢复。在姚爱军等[10]的研究中，将潮气量设置为6～10 mL/kg，呼吸频次为12～16次/min，其结果为患者的血氧分压显著回升，且对患者肺部创伤较小，患者关胸后血氧分压维持在230.25 mmHg左右，处于健康水平，但出现了3例患者血氧分压过低。陈章等人[11]的研究中，将潮气量设置为10～15 mL/kg，呼吸频次为14～18次/min，结果患者出现不同程度的肺损伤，虽然患者血氧分压水平提高，但整体治疗效果欠佳。张玉德[12]的研究中，潮气量设定为5 mL/kg，呼吸频次24次/min，虽然降低了潮气量，保护了患者肺部不受损伤，但部分患者出现缺氧状况，患者血氧分压水平普遍较低且患者肺部收缩患者过于频繁，导致患者肺部出现不同程度的损伤。在龙燕等人[13]的研究中，将潮气量设置为6 mL/kg，呼吸频率调整为16～20次/min，与该次研究设定的潮气量6 mL/kg及呼吸频率20次/min最为相似，其在治疗过程中，患者无明显肺损伤，无明显血氧分压降低情况，总体效果良好。该次研究即根据前面研究结果，再从肺大泡切除术角度出发，根据患者病情进行适当调整，再该次研究中，虽有患者出现血氧分压下降情况，但经过处理后迅速恢复，且其术后完成是，动态血氧分压达到95%，效果较为理想。

综上所述，低呼气末正压、呼吸频率20次/min、低潮气量有利于肺大泡切除术术中机械通气，可减少肺泡毛细血管周围压力，进而对肺泡外毛细血管产生影响，通过使水分过渡到肺间质区，提高顺应性，并通过降低肺静脉压使水分肺泡和肺间质液回流进入血管腔，增加功能残气量以及提高患者的血氧分压。

[参考文献]

[1]  曹秀丽，罗勇.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2015，18（6）：892-894.

[2]  祁雨才，孟更圖亚，张慧敏，等.持续气道正压通气治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者预后的影响[J].中华心血管病杂志，2016，44（2）：144-149.

[3]  石润玲.鼻塞式持续呼吸道正压通气治疗高原新生儿频发性呼吸暂停94例临床分析[J].中国妇幼保健，2015，30（11）：1775-1777.

[4]  刘珺，王荃，钱素云，等.经鼻持续气道正压通气治疗5岁以下儿童社区获得性肺炎：多中心临床研究[J].中华儿科杂志，2017，55（5）：329-333.

[5]  张秀平，徐广珍，许愿愿，等.儿童重症监护病房呼吸机置管患儿发生呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（18）：4210-4212.

[6]  张名文，王楚华，巫巧存，等.VATS下肺大泡切除术的回顾性分析[J].现代诊断与治疗，2017，28（11）：119-120.

[7]  刘嵩.胸腔镜下肺大泡切除手术治疗效果观察[J].河南医学研究，2018，27（9）：93-94.

[8]  舒健，李森，陆志荣，等.探讨胸腔镜下肺大泡切除术对机体应激反应的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017， 5（20）：3-4.

[9]  周猛.单孔胸腔镜辅助小切口肺大泡切除术用于临床治疗肺大泡患者的疗效观察[J].临床医药文献电子杂志，2017， 4（40）：7792-7793.

[10]  姚爱军，张良清，罗秀娴，等.乌司他丁对双肺通气腔镜肺大泡切除患者术后恢复的影响[J].现代医院，2017，17（10）：1541-1544.

[11]  陈章，廖小清，郑义文.单孔法在胸腔镜肺大泡切除术的临床应用研究[J].实用医院临床杂志，2017，14（3）：79-80.

[12]  张玉德.单孔胸腔镜肺大泡切除术对单侧自发性气胸患者术后切口疼痛程度改善及生活质量的影响[J].现代医用影像学，2018，27（4）：1303-1304.

[13]  龙燕，刘珺.小潮气量双肺通气在胸腔镜肺叶切除术患者气道管理中的效果观察[J].中国当代医药，2018，25（30）：76-78.

（收稿日期：2019-05-22）