宫腔镜下经输卵管注射甲氨蝶呤与口服米非司酮 联合在输卵管妊娠保守治疗中的应用

白杨

[摘要] 目的 分析米非司酮配合甲氨蝶呤（MTX）宫腔镜下输卵管注射用于输卵管妊娠治疗的可行性。 方法 方便选取2016年1月—2017年10期间83例输卵管妊娠者为研究对象，所有患者均采用MTX、米非司酮联合用药治疗，同时按数字表法随机分组，观察1组共40例（肌肉注射MTX+口服米非司酮）、观察2组43例（宫腔镜下输卵管注射MTX+口服米非司酮），观察两组疗效差异，检查两组血β-HCG、包块治疗前后差异，统计不良反应发生率。结果 治疗后1周观察2组血β-HCG值（180.5±76.4）mIU/mL、包块大小（0.3±0.1）cm低于观察1组（239.5±81.7）mIU/mL、（0.7±0.2）cm（t=3.400、11.646，P<0.05）;观察2组治愈率为95.3%，高于观察1组85.0% （χ2=5.974， P<0.05）;观察2组不良反应发生率为7.0%，低于观察1组17.5%（χ2=5.128， P<0.05）。结论 米非司酮口服配合 MTX 宫腔镜下输卵管注射用于输卵管妊娠治疗，临床治愈率高、不良反应少，患者包块消失、血β-HCG转阴用时短。

[关键词] 保守治疗;输卵管妊娠;甲氨蝶呤;米非司酮;输卵管注射

[中图分类号] R714          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（c）-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the feasibility of mifepristone combined with methotrexate （MTX） hysteroscopic tubal injection for tubal pregnancy treatment. Methods 83 patients with tubal pregnancy from January 2016  to October 2017 were convenient selected and enrolled. All patients were treated with MTX and mifepristone. At the same time， they were randomly grouped according to the digital table method. A total of 40 patients were observed in group 1 （intramuscular injection of MTX + oral rice Ketone）， 43 cases in observation group 2 （hysteroscopic tubal injection MTX + oral mifepristone）， observed the difference in efficacy between the two groups， the difference between the two groups of blood β-HCG， mass before and after treatment， statistical adverse reactions occurred. Results One week after treatment， the blood β-HCG value （180.5±76.4） mIU/mL and the size of the mass （0.3±0.1） cm of the observation group 2 were lower than those of the observation group 1 （239.5±81.7） mIU/mL， （0.7±0.2）cm（t=3.400，11.646， P<0.05）; the cure rate of the of the observation group 2  was 95.3% higher than that of the observation group 1 of 85.0% （χ2=5.974， P<0.05）; the incidence of adverse reactions of the observation group 2 7.0% was lower than observed in group 1 by 17.5%（χ2= 5.128， P<0.05）. Conclusion Mifepristone is combined with MTX hysteroscopic tubal injection for tubal pregnancy treatment. The clinical cure rate is high and the adverse reactions are few， and the patient's mass disappears and the time for the blood β-HCG turning negative is short.

[Key words] Conservative treatment; Tubal pregnancy; Methotrexate; Mifepristone; Fallopian tube injection

輸卵管妊娠是妊娠女性死亡的主要原因之一，是一种以患者胚囊着床于输卵管上为特征的一种异位妊娠，临床症状以停经、冷汗、阴道不规则流血、头晕、腹痛等常见，近几年疾病发病率趋于上升，给孕妇身心健康、生活质量造成严重影响[1]。近些年医学影像技术的发展、成熟，疾病早期诊断率得到提高，患者临床多考虑以药物行保守治疗，因此如何有效排出受精卵、保留输卵管完整性得到临床关注。甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮联合促胚囊排出，疗效确切得到国内外学者证实，但MTX给药方式存在差异，而不同给药方式是否会造成治疗效果差异相关研究报道较少[2]。故该文观察2016年1月—2017年10月期间83例患者以MTX不同给药方式治疗效果差异，旨在为疾病用药提供参考，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取83例输卵管妊娠者为研究对象，符合输卵管妊娠诊断标准[3]，B超检查确诊，医院伦理委员会批准通过，患者生命体征平稳，无凝血功能障碍，包块直径4 cm以内，签署知情同意书，无活动性出血、用药禁忌证、宫腔镜检查禁忌证。按数字表法随机分组，观察1组共40例，停经时间40～52 d，平均（46.2±3.1）d，患者年龄26～39岁，平均（32.8±1.6）岁;观察2组43例，停经时间39～54 d，平均（46.7±3.5）d，患者年龄25～40岁，平均（32.5±1.8）岁。年龄、停经时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

观察1组：口服米非司酮（国药准字H20010633），25 mg/次，12 h/次，用药时间：3 d;肌肉注射甲氨蝶呤（国药准字H20066518），按体重0.4 mg/（kg·d）进行用药，注射时间5 d。

观察2组：常规充盈膀胱，取50 mgMTX以3 mL生理盐水稀释于5 mL注射器内备用，扩宫至 6.5 号，以宫腔镜观察宫腔情况，置入输卵管导管，并插入患侧输卵管，关膨宫液、注入MTX，注完后停留一段时间（10 min），在B超监视下未有包块破裂后退镜、拔管。在宫腔内置入双腔导管，打气囊注气体，压迫宫腔，口服米非司酮，用药剂量、方式与观察1组相同，用药时间：3 d。

1.3  观察指标

观察两组疗效差异，检查两组血β-HCG、包块治疗前、治疗后1周差异，统计不良反应发生率。包块采用超声检查，血β-HCG于患者入院未治疗前、治疗后清晨空腹抽取肘静脉血，对样血离心处理（参数3 000 r/min，10 min），取血清以化学发光免疫法测其水平，以值低于100 mIU/mL表示转阴。该次不良反应观察包括：胃肠道反应、肝损害、口腔溃疡、白细胞降低、发热等。

1.4  疗效评价

该次疗效评估[4]：治愈：经治疗患者包块消失或趋于消失，血β-HCG水平恢复正常或趋于转阴，生命体征平稳，临床症状消失;无效：治疗后患者症状无改善或加重，相关指标水平无降低或上升，包块无缩小或扩大，患者体征恶化，行手术治疗。

1.5  统计方法

该次数据结果采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料采用百分比（%）表示、行χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者包块、血β-HCG治疗前后变化

治疗后1周观察2组血β-HCG值、包块大小低于观察1组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  疗效比较

观察2组治愈率为95.3%，高于观察1组85.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  不良反应发生率统计

观察2组发生率为7.0%，低于观察1组17.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

输卵管妊娠是异位妊娠常见类型，是女性妊娠期常见急腹症，临床对疾病治疗原则为早发现、早诊断、早给予终止妊娠治疗，近些年随着人们健康意识的提高，现代诊断技术的进步，多数患者在疾病早期能得到有效诊断，这给临床保守治疗提供条件。同时临床认为药物治疗不会造成输卵管壁损伤，还能避免术后组织粘连、瘢痕形成影响患者生育，给患者带来痛苦[5-6]。

MTX、米非司酮是临床异位妊娠最常见治疗手段，相关研究表明两种药物联合使用能提高治疗效果，该次研究中两组治愈率均在85.0%以上，结果表明联合用药在输卵管妊娠中治疗效果较高，可能为合用起到协同作用，从而有效促胚囊停止生长、坏死、脱落、吸收，达到治疗目的。MTX作为叶酸拮抗剂，其作用机制为抑制还原酶（二氢叶酸）活性、减少叶酸辅酶（四氢叶酸）生成，从而阻碍嘌呤、嘧啶合成，干扰细胞RNA、DNA等合成，抑制机体滋养细胞生长、繁殖，进而破坏内膜绒毛组织，使胚胎组织坏死、脱落，达到治疗目的[7]。米非司酮是抗孕激素药，其通过结合孕酮受体，减少孕酮合成、抑制滋养细胞增生，促绒毛、蜕膜组织变性、坏死，使黄体萎缩，从而让胚胎丧失发育基础，达到使病灶缩小和消失的治疗目的。

但目前MTX用药分为局部、全身用药，给药方式的不同会影响治疗效果，该次观察2组治愈率为95.3%，高于观察1组85.0%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后1周观察2组血β-HCG值、包块大小低于观察1组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果提示MTX局部用药（宫腔镜下输卵管注射）治疗效果较好，在王丽娜等[8]学者研究中宫腔镜下输卵管注射 MTX的甲组治疗成功率 90.00% 高于肌注MTX 的乙组86.84%，差异有统计学意义（P<0.05），与该次结果大致相符。分析原因全身用药需经血液循环才能达到病灶起到杀胚胎作用，导致疗程较长，患者恢复较慢，而局部用药可以直接药物注入病灶附近，可直接接触滋养细胞，加之气囊的使用能防止药液流失，使病灶局部药物浓度提高，发挥最大限度杀胚作用[9]。同时宫腔镜的辅助，医生可在直视下操作，手术精确度提高，还能观察患者宫腔情况，明确宫腔病变程度，有利于术中刮取内膜明確诊断疾病，从而提高患者治疗成功率[10]。该次两组不良反应情况比较，观察2组发生率为7.0%，低于观察1组17.5%，差异有统计学意义（P<0.05），表明局部用药安全性较高。分析原因全身用药无法直接作用病灶，要先经血液循环，因此为确保药物达到病灶时药物浓度足够，通常用药剂量偏大，从而导致患者临床不良反应增加。而局部用药极少通过血循环扩散，直接作用病灶，故而临床用药量少，不良反应发生几率低，加之MTX自身毒性易排解，一般停药后反应即可快速消失，因此采用局部用药治疗比较安全[11]。

综上所述，米非司酮口服配合 MTX 宫腔镜下输卵管注射用于输卵管妊娠治疗，临床治愈率高、不良反应少，患者包块消失、血β-HCG转阴用时短。

[参考文献]

[1]  秦定霞，陈元庆，姚燕丽.甲氨蝶呤两种应用方法联合米非司酮治疗异位妊娠的临床疗效[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（24）：103，81.

[2]  张丛芝，连荣丽，高显舜.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠97例疗效分析[J].临床医学研究与实践，2016，1（18）：40-41.

[3]  乐杰.妇产科学[M].6 版.北京：人民卫生出版社，2007：110-115.

[4]  陈忠，林杏娟，陈钟涛，等.宫腔镜下输卵管插管注药治疗输卵管妊娠的近远期疗效观察[J]. 中国当代医药，2013，20（10）：38-40.

[5]  王君. 宫腔镜下输卵管插管注射甲氨蝶呤治疗稳定型是输卵管妊娠的疗效分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2018， 18（78）：129.

[6]  符婕，陈慧娟，栾莹. 宫腔镜下输卵管插管注射甲氨蝶呤在输卵管妊娠保守治疗中的效果观察[J]. 中国医学前沿杂志：电子版，2015，7（11）：50-54.

[7]  谢卫京. 中药联合甲氨蝶呤保守治疗输卵管妊娠的临床疗效[J]. 中国卫生标准管理，2017，8（4）：106-107.

[8]  王丽娜，刘腊梅. 宫腔镜下输卵管插管注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠的临床研究[J]. 中国妇幼保健，2014，29（2）：283-285.

[9]  彭慧柳. 甲氨蝶呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及毒副反应分析[J].现代中西医结合杂志，2016，25（36）：4080-4082.

[10]  李俊华. 甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠效果观察[J]. 河南外科学杂志，2017，23（2）：82-83.

[11]  邓明，歐素敏，戴霞. 腹腔镜下局部注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠对卵巢功能及输卵管再通影响[J]. 中国实用医药，2017，12（17）：62-64.

（收稿日期：2019-05-27）