腺体内注射亚甲蓝在甲状腺术中辨别保护甲状旁腺的应用研究

陈华锋 江志远 吴登东

[摘要] 目的 探讨腺体内注射亚甲蓝在甲状腺术中辨别保护甲状旁腺的应用价值。方法 方便选取2015年1月—2019年1月该院232例甲状腺手术患者随机分为两组，亚甲蓝组应用腺体注射亚甲蓝辨别保护甲状旁腺，对照组为常规甲状腺手术，对两组甲状腺手术患者临床资料进行分析。 结果 全组患者均康复出院，亚甲蓝组病理检查发现2枚发生甲状旁腺误切，发生率为1.79%，对照组病理检查发现有8枚甲状旁腺误切，发生率为6.67%，统计分析两组差异有统计学意义（χ2=3.35，P<0.05）。暂时性甲状旁腺功能减退亚甲蓝组发生率为4.46%，对照组发生率11.67%，两组比较差异有统计学意义（χ2=3.99，P<0.05）。 结论 腺体内注射亚甲蓝在甲状腺术中辨别保护甲状旁腺有一定的临床应用价值，具有可行性和安全性，经济简便。

[关键词] 甲状腺;甲状旁腺;外科手术;亚甲蓝

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（c）-0083-03

[Abstract] Objective To investigate the value of intra-gland injection of methylene blue in the prevention of parathyroid glands in thyroid surgery. Methods From January 2015 to January 2019， 232 patients with thyroid surgery were convenient divided into two groups. The methylene blue group was treated with glandular injection of methylene blue to protect the parathyroid glands. The control group was treated with conventional thyroid surgery. The clinical data of patients with thyroid surgery were analyzed. Results All patients were discharged from the hospital. The pathological examination of the methylene blue group found that two parathyroid glands were miscut， the incidence rate was 1.79%， and the pathological examination of the control group found that 8 parathyroid glands were miscut， and the incidence rate was 6.67%， and there was a significant difference between the two groups （χ2=3.35， P<0.05）. The incidence of transient hypoparathyroidism was 4.46% in the methylene blue group and 11.67% in the control group. There was a significant difference between the two groups （χ2=3.99， P<0.05）. Conclusion Intramuscular injection of methylene blue has certain clinical application value in the protection of parathyroid glands in thyroid surgery. It is feasible， safe and economical.

[Key words] Thyroid; Parathyroid gland; Surgery; Methylene blue

甲状腺疾病是临床常见，手术治疗是重要的手段，但手术并发症并不少见，其中甲状旁腺地损伤仍然难以避免，常导致不良后果，临床上通过精细化解剖操作和各种示踪剂帮助提高甲状旁腺的辨识，其中亚甲蓝一般用作静脉注射作为正显影保护技术[1]，该组病例探讨使用甲状腺术中腺体实质内注射亚甲蓝，通过负显影辨别保护甲状旁腺，取得一定的临床疗效，收集2015年1月—2019年1月收治患者232例，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取的该组232例甲状腺手术入组患者均为首次手术患者，手术方式为单侧或双侧甲状腺次全、近全或全切。随机分成两组，亚甲蓝组应用腺体注射亚甲蓝辨别保护甲状旁腺，对照组为常规甲状腺手术，亚甲蓝组112例，男45例，女67例，年龄20～76岁，中位年龄44岁;临床诊断为结节性甲状腺肿58 例，甲状腺机能亢进36例，慢性甲状腺炎3例，甲状腺瘤7例，甲状腺乳头状癌8例。手術方式为双侧甲状腺次全切除82例，一侧全切加对侧次全切3例，一侧大部分切除加对侧次全16例，双侧甲状腺全切术5例，双侧甲状腺全切术加单侧颈淋巴结清扫6例。对照组120例，男47例，女73例，年龄20～78岁，中位年龄45岁。临床诊断结节性甲状腺肿64例，甲状腺机能亢进37例，慢性甲状腺炎3例，甲状腺瘤9例，甲状腺乳头状癌7例。手术方式为双侧甲状腺次全切除85例，一侧全切加对侧次全切2例，一侧大部分切除加对侧次全22例，双侧甲状腺全切术5例，双侧甲状腺全切术加单侧颈淋巴结清扫6例，两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经医院伦理委员会审查批准，患者知情同意。

1.2  方法

1.2.1  麻醉方式  气管插管全麻85例，基础或静脉全麻加局部浸润麻醉147例。

1.2.2  药物  1%亚甲蓝（methylene blue）（安瓿2 mL：20 mg，國药准字H32024827）。

1.2.3  手术  术前常规检查，综合评估，根据术中探查和冰冻病理决定手术方式，该组病例选择的是单侧或双侧甲状腺次全、近全或全切，常规不预防性使用抗生素，甲亢患者常规口服复方碘溶液术前准备。术前B超或者术中探查有可疑的病例行术中冰冻病理检查。该组病例均为开放手术，亚甲蓝组病例术中显露甲状腺后，于甲状腺被膜下注射示踪剂亚甲蓝液0.2～1.0 mL，不超过2.0 mL，直视下辨别并原位保护甲状旁腺及其血供，观察并记录甲状旁腺的数量、位置、是否被染色。对照组采用常规术式解剖显露甲状腺以及甲状旁腺。术后放置胶管或胶片引流。均做病理检查确认甲状旁腺是否被误切， 检测手术前后血钙和甲状旁腺激素水平。

1.2.4  常规病理检查  统计术中冷冻及术后常规病理检查显示的误切的甲状旁腺数量，分别于术后第1天、第4天以及术后1个月门诊检测甲状旁腺激素及血钙，观察患者有无手足抽搐、面部或肢体麻木等低钙血症表现，若出现低钙血症，则静脉补充葡萄糖酸钙数天，根据病情再改口服补充碳酸钙，随访1年以上。若仍有甲状旁腺激素减低且停药后出现低钙血症症状，则考虑永久性甲状旁腺功能减退，若停止补钙后患者无低钙血症症状，复查甲状旁腺激素及血钙均正常，则为暂时性甲状旁腺功能减退。常规观察患者有无切口出血、术野感染、积液，术后饮水呛咳、声音嘶哑，有无过敏或毒性反应等。

1.3  统计方法

用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者不良反应比较

全组患者均顺利出院，无死亡病例，手术时间平均95 min，住院时间平均6 d。注射亚甲蓝术中术后均未观察到过敏或神经中毒症状及其他严重不良反应，25.9%患者出现了轻微的假性紫绀和一过性尿液染色。注射结束后甲状腺被膜及相应的淋巴结被染色，甲状旁腺为原有的淡黄或红褐色，有两例甲状旁腺染色为注射亚甲蓝溢出直接染色。亚甲蓝组的甲状腺腺体平均开始显色时间为1 min，平均持续显色时间为50 min。

2.2  甲状旁腺误伤和甲状旁腺功能减退发生率

甲状旁腺误伤和甲状旁腺功能减退发生率见表1。

3  讨论

甲状腺手术在各级医院广泛开展，术后甲状旁腺功能低下仍然常见，术中对甲状旁腺的辨别和保护需要不断重视，暂时性的甲状旁腺功能低下可以达到14%～60%，甲状旁腺有2～4颗，且可能位于同侧，即使只涉及一侧甲状腺手术，也应重视甲状旁腺的保护[2]，该组甲状旁腺功能低下发生率为4.46%～11.67%，低于文献报道，可能与该组患者93.5%为良性甲状腺疾病，需要甲状腺全切的较少。甲状旁腺体积小，颜色和周边组织相似，数量和位置变异较多，与甲状腺相邻，甚至包入其中，肉眼辨识困难。但只有有效的辨识才能原位保留甲状旁腺，淋巴节示踪剂可帮助辨识，减少不必要的损伤。另外还应注意血供，通常有效保留甲状旁腺的血供，应采取精细化被膜解剖技术紧贴甲状腺被膜处理进出甲状腺的血管[3]。

亚甲蓝临床上用于治疗急性氰化物中毒等，也作为染色剂及示踪剂广泛应用。静脉注射过速会有头晕、胸闷，恶心等不良反应。严重时血压低、心率快、心律失常。静脉注射用量一般为5～7.5mg/kg，总量达到300 mg，而该组患者腺体内注射量少于20 mg，不到其十分之一，因量少且注射在腺体内，非进入血管，除了少部分患者有一过性尿液轻微蓝染和轻度假性紫绀，未见任何其他不良反应。

甲状腺和甲状旁腺有各自独立的淋巴回流网，而且二者之间没有交通支[4]，通过甲状腺腺体注射亚甲蓝，不会经过淋巴系统进入甲状旁腺，从而使甲状腺腺体蓝染，而甲状旁腺腺体不会蓝染，即负染色，从而使甲状旁腺容易辨认。相关学者等[5]通过研究淋巴管特异性标志物发现成年人大部分甲状旁腺可能缺乏淋巴管网，仅有部分旁腺存在少数淋巴管，且局限分布于被膜区或脉管区，这可能是甲状腺实质内注射示踪剂负显影甲状旁腺的解剖学机制之一。

使用亚甲蓝时可单点注射，腺体较大时通常需要多点注射，有时需要补充局部注射。应尽量使用较细的针头，一般用1 mL注射器，皮试针头，注射时一定避免药液外溢，一旦溢出腺体使周边组织包括甲状旁腺蓝染，就失去辨识意义，避开腺体血管注射，同时回抽，避免注射药液进入血管，保持回抽负压快速拔针，立即用纱布压迫注射点以免药液溢出。甲状腺肿瘤一般在瘤体周边正常甲状腺组织注射，瘤体太大时不宜注射。甲亢患者常因血流丰富导致蓝染容易超出腺体范围，而甲状腺炎患者常因腺体硬实无法注射。为减缓显色消退，可以先结扎甲状腺血管，再注射亚甲蓝。

甲状旁腺负染色的常用药物还有纳米碳，文献报道[6-7]纳米炭和亚甲蓝作为负染色剂都有保护甲状旁腺的作用，前者较强。二者各有优势，一般认为纳米炭开始显色时间较亚甲蓝快，淋巴趋向性较亚甲蓝强，显色持续时间较长。该组病例亚甲蓝组的平均开始显色时间为1 min，平均持续显色时间为60 min。在临床实践中一样可行。纳米碳显色时间过长，在药液不慎污染术野时，一片黑暗，反而影响后续辨识操作。而亚甲蓝可以较快消退，有时也是一种优势，在少数情况手术时间过长时，可以补充腺体内注射延长显色时间。而在价格方面，亚甲蓝具有绝对优势，只是纳米碳的1%。同时亚甲蓝在各大小医院几乎都备有药。

亚甲蓝作为正染色剂时，通过静脉注射显示甲状旁腺及其血供，由于其不良反应，不推荐将亚甲蓝染色用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认[3] ，但对于再次手术，由于甲状腺腺体和血供已没有或是受到破坏，无法通过腺体注射负染色，这时正染色可以发挥作用。而对于继发性甲状旁腺亢进患者，研究表明[8]，甲状旁腺的正染色率为达到100%，手术时间缩短，成功率提高，甲状旁腺显示稳定容易辨识，同时无需长时间探查，降低并发症，可以给手术带来明显的便利。董敏等人[9]通过文献荟萃分析后进一步证实了亚甲蓝在甲状腺及甲状旁腺手术中的使用是有效及安全的。钟琦等人[10]调整亚甲蓝的剂量从传统的5～7.5 mg/kg降低为3 mg/kg，除了假性紫绀，没发现有神经毒副作用，对于甲状腺手术尤其是二次手术，取得了较好的临床效果，该组病例总剂量不超过20 mg，用量相对很少，没有发现神经毒性等不良反应，但有25.9%的患者出现轻微的假性紫绀和一过性尿液染色，术中告知麻醉医师注意观察，未影响手术安全。

亚甲蓝作为负染色剂的另一种用法[11]是在分离甲状腺上极后，在分离下极前，在术区喷洒亚甲蓝直接染色，然后观察褪色时间，一般甲状旁腺在3 min左右褪色，而甲状腺褪色需要15 min以上，即根据褪色时间的不同进行辨识，该方法是会使手术野全部蓝染，影响其他结构的观察，使用的剂量不易掌握，该组病例使用剂量一般为1 mL，定点注射，可根据蓝染情况精确调控，实际应用更方便。

综上所述，在注重精细化被膜解剖的前提下，适当运用示踪剂，有利于甲状腺手术的安全开展，不同的示踪方法各有优缺点，有待临床工作中进一步探索，使用腺体实质内注射亚甲蓝的方法能够在一定程度上减少甲状旁腺损伤，安全方便，经济实用。

[参考文献]

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[8]  王贝贝，杨洪，欧爱华.亚甲蓝在继发性甲旁亢手术中对甲状旁腺的定位作用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2016，30（2）：71-74.

[9]  董敏，李青，李英.甲状腺及甲状旁腺手术中使用亚甲蓝的安全性评[J].浙江临床医学，2017，19（8）：1512-1514.

[10]  钟琦，房居高，马泓智，等.经静脉低剂量亚甲蓝甲状旁腺定位在甲状腺手术中的初步应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（5）：247-249.

[11]  何高飞，高力，宋春轶，等.术中甲状旁腺辨识方法的研究进展[J].中华内分泌外科杂志，2017，11（4）：345-348.

（收稿日期：2019-05-27）