腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的效果分析

陈光明

(松原市中心医院 ， 吉林 松原 138000 )

膝关节骨关节炎(KOA)是中老年人群常见疾病，近年来随着老龄化进程推进、肥胖人数增加，我国膝关节骨关节炎患病人数持续增加，患者膝关节出现退行性病变并伴随关节疼痛、肿胀及活动受限等表现，严重影响我国老年人群的生活质量，同时还对患者的社会功能、心理及经济产生巨大的负担[1]。目前膝关节骨关节炎的治疗主要包括保守治疗(药物、物理治疗)和手术治疗。症状较轻者通过消炎镇痛药、限制活动、关节腔内注射玻璃酸钠等保守方法能够得到缓解，然而部分症状较重者必须接受手术治疗。膝关节骨关节炎常用术式有人工全膝关节置换术、关节镜下清理术、胫骨近端高位截骨等，应用较为广泛的是人工全膝关节置换术。然而上述术式均有一定的缺陷，因此探讨效果确切，安全性高的手术方式成为骨科工作者研究的重点。我科室采用腓骨近端截骨术治疗48例膝关节骨关节炎患者，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究经医院伦理委员会审核通过后实施前瞻性试验，以96例膝关节骨关节炎患者为研究对象，选取时间为我院2016年1月-2017年6月，纳入标准：(1)X线及或CT检查明确诊断者；(2)经保守治疗无效，局限于膝关节内侧间室的骨关节炎患者；(3)伴有轻度髌骨关节炎，未见髌骨明显变形或者有骨赘者；(4)疼痛主要集中于膝关节内侧间隙，膝前屈伴随轻度疼痛；(5)知晓本次研究且签署知情同意书。排除标准：(1)其他关节类疾病；(2)病变集中于外侧间室以及髌股关节间隙；(3)膝关节外翻畸形，伴有外侧间隙疼痛、狭窄；(4)膝关节外伤史，韧带断裂或损伤者；(5)麻醉、手术禁忌证者。按照随机数字表达法进行分组，观察组48例：男25例，女23例，年龄40-85岁，平均(58.39±3.30)岁；体质量指数18.94-30.87kg/m2，平均(24.30±2.66)kg/m2；K-L分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级19例，Ⅳ级8例；病程0.5-22年，平均(5.78±2.02)年。对照组48例：男26例，女22例，年龄39-85岁，平均(58.40±3.36)岁；体质量指数19.00-30.55kg/m2，平均(24.44±2.70)kg/m2；K-L分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例；病程0.5-22年，平均(5.80±2.10)年。2组患者上述数据对比，具有同质性(P﹥0.05)。

2 方法：观察组硬膜外麻醉或局部浸润麻醉，经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙的腓骨后外侧入路，钝性分离，充分显露腓骨。腓骨下方6-10cm部位截除2cm长度的腓骨段。骨蜡封堵断端，预防腓骨断愈合。观察组采用人工全膝关节置换术进行治疗，股部上气囊止血带，取膝前正中做一切口，股四头肌腱的内1/3绕过髌骨内缘至胫骨结节内缘进入关节，将髌下脂肪垫、骨赘以及半月板切除，依照器械截骨，适当松解软组织，常规安祖昂假体。常规放置引流管，弹性绷带包扎下肢。术后处理：2组患者均于术后24小时将引流管拔除，预防性静脉滴注抗生素、低分子肝素，常规抗凝、镇痛治疗。患者术后第1天、2天接受踝关节背伸、直腿抬高训练等，术后第2天进行CPM功能锻炼、被动、主动屈膝锻炼，3-5天后可下床拄拐行走，术后14天后可恢复正常行走。

3 观察指标：(1)分别于术后3个月、6个月观察患者的疼痛程度和康复效果。以视觉模拟评分(VAS)[2]评价患者的疼痛情况，满分0-10分，分数越高表明疼痛越严重。美国特种外科医院(HSS)膝关节评分[3]评价患者康复情况，满分100分，分数越高则表明康复效果越好。(2)随访1年，记录患者后遗症、并发症发生情况。

5 结果

5.1 2组VAS评分、HSS评分比较：2组术后3个月、6个月的VAS评分、HSS评分比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。见表1。

表1 2组术后VAS评分、HSS评分比较分)

5.2 2组并发症发生情况对比：观察组1年内未见并发症，对照组1年内伤口愈合不良2例、深静脉血栓3例、2例关节不稳定，并发症发生率为14.58%，2组比较有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

膝关节骨关节炎是由于膝关节退行性病变而导致的关节肿胀、疼痛和活动受限，给患者的日常生活造成一定的影响。近年来，随着人口老龄化的加剧，我国膝关节骨关节炎的发生率呈上升趋势，且多数会累及内侧间室。膝关节骨关节炎的治疗依据其病情严重程度的不同而有所不同，对于病情较为轻微者，可给予保守治疗，诸如限制活动、非甾体类消炎镇痛药、口服氨基葡萄糖或关节腔注射玻璃酸钠等，但对于症状较为严重者，则需采用手术进行治疗，诸如胫骨近端高位截骨、关节镜下清理术、人工全膝关节置换等。但也有部分患者，采用保守治疗效果不佳，病情迁延难愈，但又并未严重到需进行膝关节置换术或者部分病情较为严重的患者，因高龄、身体状况及经济等不能或不愿行膝关节置换术者，需寻找一种较为适宜的治疗方案。胫骨高位截骨术虽然在治疗中早期膝关节骨关节炎具有一定的疗效，但这一手术需置入内固定物，术后并发症较多，且创伤大、费用昂贵。而研究已经证实全膝关节替换术在膝关节骨关节炎的治疗中具有显著疗效，然而近年来研究发现，由于术中需要破坏正常交叉韧带以及外侧关节间室，正常关节本体觉损伤，随着术后时间延长，患者可能出现关节不稳定、深静脉血栓等并发症，患者面临翻修术，承受2次疼痛且治疗费用增加；此外，对于部分高龄、心肺功能严重功能障碍者而言，手术风险相对较高，同时术后感染风险较大，因此探讨安全、有效且成本相对较低的术式成为临床研究的热点话题。

近年来，“膝关节不均匀沉降理论”逐渐被临床认可[4]，在这一理论基础上，腓骨近端截骨术逐渐推广使用。这与膝关节的正常生物力学有关，正常人群在站立位时，下肢负重力线通过“髋、膝、踝”进行压力传导，膝关节负重屈曲时，胫骨平台内旋，伸展时则相反，呈外旋，而胫骨内侧平台旋转移动小，压力传导则转移到较大的内侧胫骨平台上，故而认为膝关节骨关节炎的发生发展中内侧关节病变早于外侧关节，出现膝关节内翻畸形，导致下肢负重时，应力分布不均，进一步加重膝关节骨关节炎的病变，形成恶性循环。目前对于膝关节骨关节炎的病因尚未明确，而“膝关节不均匀沉降理论”认为：外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降，导致膝关节力线内移、膝内翻畸形。腓骨近端截骨术通过解除腓骨对胫骨外侧平台的支撑，在一定程度损伤促进下肢负重力线的恢复，可有效预防胫骨平台继续不均匀沉降，从而缓解膝关节外侧的软组织张力，促进关节功能改善，达到减轻疼痛的效果。此外，与全膝关节置换术比较，该术式损伤较小，术后患者恢复快，甚至无需住院，能够减少患者治疗成本[5]。本次研究结果显示，2组VAS评分、HSS评分 比较无统计学意义(P﹥0.05)，证明腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎具有显著优势。腓骨近端截骨治疗伴有内翻畸形的膝关节骨关节炎的机理来源于膝关节“力矩再平衡”，虽然腓骨在结构上不参与膝关节，但是也承载了1/6的应力传导，胫骨内侧平台承受力为2/3体质量，外侧腓骨(出现骨质疏松较晚且症状较为轻微)的支撑作用，极易导致人体在衰老骨质疏松的过程中出现胫腓骨不均匀沉降。而腓骨近端截骨可减少外侧支撑，重新分布胫骨内外侧平台压力，同时平衡周围肌肉、关节囊、韧带等软组织张力，从而打破上述恶性循环，缓解或消除膝关节内侧间隙狭窄，减轻患者的疼痛症状，从而在一定程度上延缓膝关节损伤的进一步加重，并改善膝关节功能。虽然该手术具有较好的临床效果，但其也具有适应证：(1)膝关节内侧间室骨关节炎主要症状：活动性疼痛或夜间痛，膝关节内侧或前内侧有指压痛；(2)X线检查显示：膝关节内侧间隙狭窄合并膝内翻畸形；(3)膝关节骨关节炎患者同时罹患踝关节关节炎。而对于有如下情况者，则不建议应用腓骨近端截骨术：(1)髌骨关节炎症状为主合并有外翻畸形者；(2)因游离体而导致膝关节交锁症状者。在本次研究中，观察组1年内并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，分析认为与手术采用后外侧入路，减少了对腓浅神经损伤、保留关节间室有关。另外本次研究，并未对下肢力线及髋膝踝角等膝关节骨关节炎量化指标进行对比分析，仍需进行深入的研究完善。

总之，在膝关节骨关节炎的治疗中，腓骨近端截骨术符合膝关节生物力学理论，因此可达到良好恢复效果，减少并发症发生。该手术切口小、手术操作简单、术后疼痛缓解较为明显，能有效缓解膝关节功能，还能够避免实施人工膝关节置换术而导致的感染、2期翻修等问题。故而可认为：腓骨近端截骨术是治疗内侧间室受累为主的膝关节骨关节炎的有效手段，值得推广应用。