围生期完全性子宫破裂22例临床分析

黄伟蓉 庄红梅

（福建医科大学附属漳州市医院龙文院区产科，福建 漳州 363000）

子宫破裂（Uterine Rupture）是指在妊娠期或者分娩期子宫发生破裂，是产科重症，其发生率为0.1%～0.55%。按其破裂程度，可分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。而完全性子宫破裂病情危重，需及时、有效开展救治，若延误诊治，可直接危及母儿生命安全。本文对2011年～2018年本院收治的22例围生期完全性子宫破裂的病例资料进行回顾性分析，探讨其高危因素、治疗方法及妊娠结局，为该病的诊治和预防提供临床经验和思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2011年～2018年我院诊治的围生期完全性子宫破裂患者的临床资料22例，包括患者的年龄、孕产次、发病孕周、既往病史、分娩方式、手术情况、妊娠结局等。22例均为单胎妊娠，按其入院时间顺序排列。

1.2 诊断标准：完全性子宫破裂：诊断标准参考《妇产科学》（第9版）[1]，子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。新生儿窒息：诊断标准参考《妇产科学》（第9版）[2]，①5 minApgar评分≤7分，仍未建立有效呼吸；②脐动脉血气pH值＜7.15；③排除其他引起低Apgar评分的病因；④产前具有可能导致窒息的高危因素。以上①～③为必要条件，④为参考指标。

1.3 统计学方法：对于患者年龄、发病孕周等计量资料以均数±标准差表示，对于患者高危因素、分娩方式、治疗方法、妊娠结局等计数资料以频数或百分率表示，采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 一般临床资料情况：22例的孕产妇患者中，其年龄范围为25～42岁，平均年龄为（32.2±4.44）岁；孕周范围为17～40周，平均孕周为（28.6±9.71）；产次方面，3例初产妇，19例经产妇，本院20例，外院转入2例（见表1）。

2.2 高危因素：分析该22例孕产妇高危因素如下：剖宫产术后子宫瘢痕破裂10例（45.5%）；非剖宫产术后子宫瘢痕3例（13.6%），其中1例因绒癌行病灶挖除术（例1），1例曾行腹腔镜下肌瘤剔除术（例6），另1例曾行腹腔镜下宫角妊娠病灶切除术（例19）；多次流产史2例（9.1%），其子宫破裂原因均为胎盘穿透性植入所致；残角子宫畸形2例（9.1%）；未明确原因3例（13.6%），均为经产妇，其子宫破裂原因1例为宫颈下段后壁裂伤（例7），2例为胎盘穿透性植入所致（例10，例15）；而腹腔镜下单纯的输卵管切除术2例（9.1%）。此外，1例患者为二次剖宫产术后瘢痕，因摔倒后发生自发性子宫破裂，考虑系剖宫产术后子宫瘢痕及外伤因素双重影响所致。

2.3 母儿结局（含分娩方式）：22例孕产妇中，有3例顺娩（13.6%），其中1例为本院住院患者，因胎儿畸形行利凡诺羊膜腔内引产术（例12），另2例为系由外院转入（例7、例10）。剖宫娩或者剖宫取胎19例（86.4%）（见表1）。22例孕产妇中，均无一例出现死亡。有16例行子宫修补术（72.7%），4例行部分/次全/全子宫切除术（18.2%），2例行残角子宫切除术（9.1%）（见表2）。22例中新生儿存活无窒息仅为5例（22.7%），新生儿窒息7例（31.8%），未存活10例（45.5%）（见表2），未存活中死胎5例，流产儿死亡3例，死产1例，畸形儿1例（见表1）。新生儿未存活包括死胎、死产、流产儿死亡、畸形儿。

3 讨 论

引起子宫破裂的常见病因有子宫手术史，难产，不恰当使用缩宫素，外伤，产科手术损伤，子宫发育异常，多次宫腔操作等。而引起子宫瘢痕破裂的原因包括剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术等手术后形成的瘢痕破裂等。

有相关研究表明，剖宫产术后患者若再次妊娠，其子宫破裂的发生率为0.3%～1%[3-5]，风险明显增加，主要原因考虑系剖宫产瘢痕累及部分子宫体部或亚临床感染影响剖宫产切口的愈合。本项研究同样可见，剖宫产术后子宫瘢痕是完全性子宫破裂的最主要原因（45.5%，10/22），与相关研究结果一致。其原因目前考虑如下：剖宫产术后子宫平滑肌的修复需要一定时间，目前建议采用双层连续缝合子宫切口[6]。MRI及宫腔镜检查发现，剖宫产术后6～12个月子宫切口的瘢痕仍未完全修复[7]，但随着剖宫产术后时间的推移，子宫切口的瘢痕肌肉化的程度会渐下降，代之以瘢痕组织增生，从而失去弹性。另有研究表明，子宫瘢痕在术后1.5～2年肌肉化程度会达到最佳状态，因此，瘢痕子宫再次妊娠时机以剖宫产术后1.5～2年为宜。

本研究也显示，穿透性胎盘植入是完全性子宫破裂的高危因素（18.2%，4/22）。胎盘植入指的是胎盘绒毛有不同程度的侵入子宫肌层。具体发病机制尚未明确，依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连、胎盘植入以及穿透性胎盘植入[8]。而穿透性胎盘特指绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁达子宫浆膜层，甚至侵入子宫毗邻器官，常可造成子宫破裂，其与子宫内膜损伤，子宫内膜发育不良等因素有关[9]，常见高危因素有前次剖宫产史，前置胎盘，多次流产史，孕产次数多，宫腔感染等，均可造成子宫肌纤维损伤，蜕膜缺陷，瘢痕结缔组织增生，均可增加胎盘植入的风险。近年来，由于人工流产等宫腔操作日益增多，致使宫腔损伤发生率增加；而随着我国二胎政策的全面放开，经产妇亦日益增多；胎盘植入发生率呈现逐年上升趋势。本组22例完全性子宫破裂患者中，穿透性胎盘植入有4例（18.2%，4/22），其中2例有多次流产史（例14，例21），2例系经产妇（例10，例15）。

表1 22例围生期完全性子宫破裂患者的基本资料

表2 22例围生期完全性子宫破裂患者高危因素与治疗结局、妊娠结局的分析

完全性子宫破裂的结局主要取决于诊断的及时性，一旦发生子宫破裂，应在积极抗休克，保障患者生命安全的前提下，尽快手术治疗终止妊娠，而无论胎儿是否存活。手术方式有子宫修补术或者子宫切除术等。本组资料22例孕产妇均无一例死亡，其中4例行部分/次全/全子宫切除术（18.2%），2例行残角子宫切除术（9.1%）（见表2）。但22例中新生儿存活无窒息仅为5例（见表2）。

综上，完全性子宫破裂是产科的严重并发症，严重危害母儿健康。剖宫产术后子宫瘢痕是完全性子宫破裂的主要原因，故应积极采取措施，降低剖宫产率，如加强孕期管理，增加孕期宣教，大力开展分娩镇痛，增强孕妇自然分娩的信心。同时应严格掌握剖宫产手术指征，推荐不包括蜕膜的第一层未锁边的双层子宫缝合，瘢痕子宫再次妊娠时机以剖宫产术后1.5～2年为宜。而对于非剖宫产瘢痕子宫，也应视为子宫破裂的高危人群，严格管理。对于无生育要求的女性，应推荐采取正确而有效的避孕措施如避孕套，节育环等。对于曾行腹腔镜下输卵管切除术的患者，产程中应密切监护，一旦发生胎心监护异常，要高度警惕子宫破裂的风险。而一旦发生子宫破裂，需要产科及新生儿团队的通力协作，分工明确，提高产妇及新生儿救治的成功率。