经肺动脉干射频导管消融多形性室性期前收缩1 例

林维谦 李进 林加锋

心室流出道起源的室性心律失常是比较常见的特发性室性心律失常类型，其中右心室流出道（RVOT）起源最常见（约占特发性室性心律失常的60%～70%），射频导管消融（下称消融）安全有效，但起源于肺动脉干的室性期前收缩（PVCs）经RVOT多通道传导，表现为RVOT 多形性PVCs 并经肺动脉干单点消融成功较少见。近期我院成功消融1 例儿童起源于肺动脉干的PVCs 经RVOT 多通道传导，并经肺动脉干单点消融成功，现报道如下。

患儿男性，11 岁。因“反复心悸半年，加重1 个月”入院。多次心电图及动态心电图检查，诊断为频发PVCs（51 914 次/24h）。予倍他乐克片、稳心颗粒、心律平等治疗好转，但停药后再现。体检：血压92/60mmHg，心界不大，心率92 次/min，律不齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音，肝脾无肿大。血常规、凝血、生化、肝肾及甲状腺功能等检查均正常。X 线胸片及超声心动图未见异常。体表12 导联心电图（图1）可见频发PVCs，其胸导联在V4和V5之间移形，V1～V4呈rS 型，I 呈rs 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6呈R 型伴下壁导联R 波降支切迹，胸导联移行指数为4.5-3.5=1，考虑起源于RVOT 游离壁或肺动脉右窦的PVCs。

患者入院后予完善术前准备，于入院后第2 天行消融术，根据体表心电图初步判断PVCs 可能起源于RVOT 游离壁或肺动脉右窦，因近几年来对起源于RVOT 的室性心律失常我们常规采用经肺动脉窦（PSCs）进行优先标测与消融，如无效，再经RVOT 或肺动脉干（MSPA）进行标测与消融的策略。在穿刺前的持续心电监测时，发现其PVCs 有多种形态（图2）。经穿刺右股静脉置入8F 的R0Swatz鞘，经鞘送入消融导管至主肺动脉干，打成倒“U”型弯，在肺动脉窦行激动顺序和起搏标测。结果在肺动脉右窦标测到领先体表心电图QRS 波群-30ms的心室电位，双极电图呈尖峰碎裂样电位（图3A，见插页），PASO 软件提示其起搏的QRS 波群与自发PVCs 98.3%相似（图3B，见插页），X 线造影及三维标测提示消融导管在肺动脉右窦底部（图3C，见插页），此处以温控43°C，能量30W，阻抗150Ω 试放电（下同），放电后PVCs 未消失。随后在肺动脉瓣左窦及前窦进行标测，均仍未能标测到理想靶点且试消融无效。最后在肺动脉干（肺动脉右窦上方）标测到PVCs 的心室电位领先体表心电图QRS 波群-35ms，单极电图呈QS 型，双极电图呈碎裂或尖峰样电位（图4A，见插页），起搏标测的QRS 形态有多种且SR 间期长短不一（图4B，见插页），PASO 软件提示其起搏的QRS 波群其中一种与自发PVCs 达99%相似，此处放电约8sPVCs 消失，巩固放电120s，术后静滴异丙肾上腺素针观察半小时未见PVCs。术后3 个月复查动态心电图PVCs（68 次/24h），随访观察半年未复发。

讨论PVCs 是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，导管射频消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs 的导管消融治疗及心电图特征已有相关的研究与报道[1-7]。但起源于肺动脉瓣以上，表现为RVOT 多形性PVCs 并经肺动脉干单点消融成功较少见。

图1 患儿入院时体表12 导联心电图

图2 心电监测提示PVCs 的形态有多种

RVOT 远端为漏斗部心肌与肺动脉瓣的连接，半月瓣附着在窦管交界处，将肺动脉窦与肺动脉干隔开。心室肌通常环绕肺动脉瓣，并向远端延伸至肺动脉干，就像心房颤动的肺静脉肌袖一样。Gami等[8]通过尸检发现正常人群中大部分存在心室肌向动脉干延伸。并且这种延伸出的心肌往往是片状和不对称的，就像三角形一样，基底部大，越往上延伸的心肌越少。事实上Liu 等[9]通过心内超声发现46%RVOT 起源PVCs 其真正靶点位于肺动脉窦或肺动脉干，并且88%的患者存在由右心室向肺动脉延伸的心肌组织。因此对于考虑起源于RVOT 的室性心律失常，经PSCs 进行优先标测与消融是可行的。

仔细观察本例体表心电图特征，我们发现与RVOT 后间隔或游离壁起源的PVCs 并无明显区别。这与近期我们总结的MSPA 及PSCs 起源的室性期前收缩心电图特征一致[10]，除了下壁导联的R波振幅外，没有其他显著差异。因此对于MSPA 及PSCs 起源的PVCs，单从体表心电图QRS 形态特征并不能预测有效靶点，但有效靶点双极标测的腔内电图却有特殊电位，可记录到尖峰碎裂样电位。

本文报道的病例心电监测提示其PVCs 形态多变，起搏标测时SR 间期长短不一，提示同一个起源地，出口存在多个，考虑RVOT 多通道传导。我们曾报道了肺动脉窦上区域起源室性期前收缩可以经RVOT 或左心室流出道多通道传导，而呈RVOT 多形突破特征，具有上述特征的PVCs 往往提示在肺动脉瓣上区域起源[11-12]。此外，我们发现在MSPA 起源点行起搏标测时，其SR 间期不等，PVCs 的QRS 形态多样，考虑PVCs 沿着延伸的心肌通过不同的通路传导，故其QRS 形态及SR 间期不同；同时我们认为SR 间期可以帮助我们明确出口位置。通常来说，出口越远，SR 间期越长；出口越近，SR 间期越短。

本例提示，起源于RVOT、肺动脉干与肺动脉窦的PVCs, 其体表心电图无明显差异。当RVOT PVCs 的形态多变且符合RVOT 起源特征，需考虑肺动脉瓣上起源可能。可以直接到肺动脉窦进行优先标测与消融。若在肺动脉窦消融无效，应及时至肺动脉干进行标测和消融。若仍无效，再至RVOT或左心室流出道进行标测与消融。