血液透析（HD）患者血管钙化（VC）程度与动静脉内瘘（AVF）失功的关系

黄宇静 伍锦泉 黄力 黄佳丽 陈玉平

[摘要] 目的 研究血液透析患者血管鈣化程度与其动静脉内瘘失功的临床关系。 方法 选取我院2014年1月～2018年1月接受血液透析干预的患者72例，根据其血管钙化程度分为重度组（n=26）、轻中度组（n=22）和无血管钙化组（n=24）。分析三组各临床指标变化，同时对血管钙化程度与动静脉内瘘失功关系进行研究。 结果 重度组血肌酐水平、透析时间要明显高于轻中度组、无血管钙化组各指标水平，组间数据比较差异有统计学意义（P<0.05）;但重度组血磷水平、血红蛋白水平以及钙磷乘积与轻中度组、无血管钙化组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。23例患者发生动静脉内瘘失功情况，发生率为31.94%（23/72），其中重度组发生13例（56.52%），轻中度组发生7例（30.43%），无血管钙化组发生3例（13.04%）;49例患者未发生动静脉内瘘失功。动静脉内瘘失功患者的桡动脉钙化、血红蛋白以及血磷、透析时间、血肌酐、钙磷乘积与非动静脉内瘘失功患者各指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。经过Logistic回归分析，血红蛋白水平是血液透析患者行动静脉内瘘失功的危险因素（P<0.05）。结论 血液透析患者血管钙化程度与动静脉内瘘失功发生有着十分密切的关系，接受血液透析时间越长，患者的血肌酐水平越高，引起患者发生血管钙化的风险也会明显增加，同时会进一步提升患者发生动静脉内瘘失功的机率。

[关键词] 血液透析;血管钙化;程度;动静脉内瘘失功;关系

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0025-04

[Abstract] Objective To study the clinical relationship between the degree of vascular calcification and arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods 72 patients who underwent hemodialysis intervention from January 2014 to January 2018 in our hospital were enrolled. According to their vascular calcification， they were divided into severe group（n=26）， mild to moderate group（n=22） and avascular calcification group（n=24）. The changes of clinical indexes in the three groups were analyzed， and the relationship between the degree of vascular calcification and arteriovenous fistula was studied. Results The levels of serum creatinine and dialysis in the severe group were significantly higher than those in the mild to moderate group and the avascular calcification group. There was a statistically significant difference between the groups（P<0.05）. However， the serum phosphorus level， glycosylated hemoglobin level and calcium-phosphorus product between the severe group and the mild to moderate group， the avascular calcification group had no significant difference（P>0.05）. 23 patients had arteriovenous dysfunction， and the incidence rate was 31.94%（23/72）， including 13 cases（56.52%） in the severe group and 7 cases （30.43%） in the mild to moderate group， and 3 cases（13.04%） in the avascular calcification group. 49 patients did not have arteriovenous dysfunction. The radial artery calcification， hemoglobin， blood phosphorus， dialysis time， serum creatinine， calcium and phosphorus product in patients with arteriovenous dysfunction were significantly different from those in patients with arteriovenous fistula dysfunction（P<0.05）. After Logistic regression analysis， hemoglobin level was a risk factor for arteriovenous fistula of hemodialysis patients（P<0.05）. Conclusion The degree of vascular calcification in hemodialysis patients is closely related to the occurrence of arteriovenous fistula. The longer the hemodialysis time， the higher the serum creatinine level， and the risk of vascular calcification is also increased. At the same time， it will further increase the chance of patients with arteriovenous fistula.

[Key words] Hemodialysis; Vascular calcification; Degree; Arteriovenous fistula; Relationship

血管钙化是血液透析治疗患者常见的并发症之一，其同样也是引起血液透析患者发生心血管疾病的重要危险因素之一，危及患者的生命安全[1-2]。这是因为血管钙化的发生会造成血液透析患者的血管出现僵硬、灌注减少情况，从而引起患者出现心血管疾病，造成患者死亡。为保障血液透析顺利进行，部分接受长期血液透析治疗的患者，会选择接受动静脉内瘘构建[3]。当前临床中多采用桡动脉以及邻近静脉制作前壁动静脉内瘘，用以改善血液透析患者的治疗效果，其操作简单，应用周期较长，且患者发生感染的风险较低，有着血容量充足以及并发症较少的优势。然而在采用动静脉内瘘进行血液透析干预的过程中，部分患者会因为血栓形成以及血管狭窄等发生动静脉内瘘失功情况，此时会使得患者因为血管通路问题而入院就诊、治疗，降低了动静脉内瘘使用寿命，影响患者的治疗效果[4]。为进一步延长动静脉内瘘的使用周期，保障其长期处于通畅状态中，我院对72例接受血液透析患者发生动静脉内瘘失功的情况进行观察，分析血管钙化与动静脉内瘘失功发生的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年1月～2018年1月接受血液透析干预的患者72例，根据其血管钙化程度分为重度组（n=26）、轻中度组（n=22）和无血管钙化组（n=24）。其中轻中度组男13例，女9例，年龄50～74岁，平均（59.74±2.36）岁;重度组男12例，女14例，年龄51～75岁，平均（58.43±2.69）岁，无血管钙化组男15例，女9例，年龄50～75岁，平均（58.93±2.71）岁，三组一般资料比较无显著性差异（P>0.05）。其中糖尿病肾病32例，高血压肾病21例，痛风性肾病11例，多囊肾7例，移植肾动静脉内瘘失功1例。血管钙化程度分级标准：采用德国西门子全腹CT对患者腹主动脉钙化指数（AACI）进行计算，并对血管钙化程度进行评价，0～10为无钙化;11～100为轻度钙化;101～400为中度钙化;>400为重度钙化[5]。

纳入及排除标准：（1）透析频率在每周2～3次[6];（2）透析时间为一次4～5 h;（3）患者无精神疾病史;（4）排除合并其他恶性肿瘤疾病的患者;（5）排除尿毒症合并肿瘤患者。

1.2方法

回顾性分析三组患者的临床资料，对其各指标水平变化进行分析，包括血肌酐水平、钙磷乘积、血磷水平以及血红蛋白水平、透析时间。清晨空腹状态下，采集患者静脉血5 mL，通过全自动生化分析仪（贝克曼库尔特DXC800）对患者各血清指标进行检测。血肌酐水平采用毛细管电泳法检测，将患者的血清进行分离，然后置入含有二氧化硅的毛细管柱内，通过自动生化分析仪检测;血钙水平采用络合滴定法检测，选择血清0.2 mL以及1.5 mL的缓冲液、0.5 mL的指示劑混匀，边加试剂边摇匀，直至出现杏黄色为止，记录EGTA标准液的消耗总量;血磷水平通过磷钼酸法进行检测，采用磷检测试剂与患者的分离血清混合，然后放置入自动生化分析仪中检测。其中钙磷乘积（mg2/dL2）=矫正血钙（mg/dL）×血磷（mg/dL）;矫正血钙（mmol/L）=测定血钙+[40-血红蛋白（g/L）]×0.025;测定血钙（mmol/L）=EGTA用量（mL）×10×0.25。同时记录患者的透析时间。

1.3观察指标

分析三组各临床指标变化，血肌酐水平、钙磷乘积、血磷水平以及血红蛋白水平变化，对三组透析时间长短进行观察。同时对血管钙化程度与动静脉内瘘失功关系进行研究，对动静脉内瘘失功发生率进行统计，比较有无动静脉内瘘失功患者的血肌酐水平、透析时间、钙磷乘积、血磷水平、血红蛋白水平以及桡动脉钙化发生情况。最后通过Logistic回归分析血液透析患者行动静脉内瘘失功的危险因素。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间计量资料比较采用方差分析;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用二值Logistic回归分析，方法选择向前逐步法（ForwardLR）。自变量赋值方法：否=0，是=1。变量进入回归模型的检验水准为0.05，剔除水准为0.10。

2 结果

2.1 三组患者各临床指标变化比较

重度组血肌酐水平、透析时间明显高于轻中度组、无血管钙化组各指标水平，组间数据比较，差异有统计学意义（P<0.05）;但重度组血磷水平、血红蛋白水平以及钙磷乘积与轻中度组、无血管钙化组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2血液透析患者行动静脉内瘘失功发生情况分析

共72例接受血液透析治疗行动静脉内瘘的患者，共有23例患者发生动静脉内瘘失功情况，发生率为31.94%（23/72），其中重度组发生13例，占56.52%，轻中度组发生7例，占30.43%，无血管钙化组发生3例，占13.04%。

2.3 血液透析患者行动静脉内瘘失功发生以及非动静脉内瘘失功发生的临床资料比较

共72例接受血液透析治疗行动静脉内瘘的患者，共有23例患者发生动静脉内瘘失功情况，有49例患者未发生动静脉内瘘失功。动静脉内瘘失功患者的桡动脉钙化、血红蛋白以及血磷、透析时间、血肌酐、钙磷乘积与非动静脉内瘘失功患者各指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 血液透析患者行动静脉内瘘失功发生的危险因素分析

经过Logistic回归分析，血红蛋白水平是血液透析患者行动静脉内瘘失功的危险因素（P<0.05）。见表3。

3讨论

随着临床医学技术不断革新，血液透析技术也相应的得到飞速发展，血液透析患者的生存周期明显增加，对患者生存质量改善也有着积极的作用[5]。血液透析治疗是肾脏病患者首选的治疗方案，其能够有效改善患者的临床症状，有助于患者生存周期延长，对患者生活质量提高也有着积极的影响。但是部分患者在接受血液透析治疗的过程中，其受到多种因素作用，会因为心血管疾病而出现死亡风险，危及血液透析患者的生命安全，此时就需要构建动静脉内瘘，用以保障血液透析治疗效果。但是部分患者在接受血液透析行动静脉内瘘干预的过程中，会出现动静脉内瘘失功情况，此时就容易引起血液透析治疗失败，危及患者的生命安全。血管钙化是血液透析患者常见的并发症之一，其发生率较高，随着患者血管钙化程度的增加，其引起心血管疾病患者死亡的风险也明显提升，而动静脉内瘘血管钙化的出现，会进一步增加患者的死亡风险[6]。但是目前，临床中针对血管钙化严重程度与动静脉内瘘失功发生相关性的研究还较少，这就给临床提出了更加严峻的考验，因此，为进一步提升血液透析行动静脉内瘘患者的治疗效果，积极对血管钙化严重程度与动静脉内瘘失功发生相关性进行深入分析，就显得十分必要[7]。对本次研究结果进行分析，重度血管钙化患者其血肌酐水平、透析时间指标变化明显高于轻中度血管钙化患者以及无血管钙化患者的血肌酐水平以及透析时间;同时本次接受血液透析行动静脉内瘘干预的72例患者，其发生动静脉内瘘失功的患者人数较多，共有23例，其中重度血管钙化患者发生动静脉内瘘失功的风险较高（56.52%），其次为轻中度血管钙化患者（30.43%），无血管钙化患者发生动静脉内瘘失功的风险最低（13.04%）。在对所有发生动静脉内瘘失功患者的影响因素进行分析后，发现血肌酐水平高低、钙磷乘积高低、血磷水平多少以及血红蛋白水平高低、透析时间长短，是其主要发生因素;同时在对其多因素分析后，发现血红蛋白水平为血液透析行动静脉内瘘失功发生患者的危险因素。有临床研究提出，对接受血液透析行动静脉内瘘干预治疗患者进行为期1年的追踪随访，发现血管钙化的严重程度，并不会对建立1年内的动静脉内瘘失功发生率产生影响[8]。但是也有临床研究提出，重度血管钙化患者中，其动静脉内瘘的畅通率明显降低，这些患者全身血管钙化的程度十分严重，会对动静脉内瘘通畅情况造成直接影响，从而产生动静脉内瘘失功情况[9]。另外还有一些临床研究提出，对血管钙化的血液透析行动静脉内瘘患者进行为期5年的跟踪随访活动，其动静脉内瘘通畅率明显低于未发生血管钙化的患者，这一研究结果与本次研究结果有着一定的相似性[10]。

随着患者透析时间的增加，其血管钙化的严重程度提升，提高患者动静脉内瘘发生失功的风险，不利于患者治疗效果提升。高血肌酐水平以及血红蛋白水平，是引起动静脉内瘘的主要危险因素，这可能与患者的生活习惯有着密切的关系[11]。当患者发生高磷情况时，其容易在血管壁中沉积钙盐，从而引起动静脉内瘘通畅率降低，而引起高磷、高iPTH情况也多与患者的饮食方式、药物应用情况以及透析方式有着密切的关系，这也使得血管钙化情况在透析时间增加上有着明确的体现。当患者发生血管钙化情况时，其会造成动脉僵硬，使得充盈减少，此时患者的透析流量不够充分，就会造成血肌酐水平升高[12-13]。血红蛋白是血液透析患者发生动静脉内瘘失功的危险因素，因为血红蛋白水平较低时，其对患者的动静脉内瘘的发育有促进作用，与缺血状态而造成的缺氧状态以及舒张血管物质一氧化氮合成提高有着密切的关系[14]。同时在进行血液透析治疗的过程中，患者也不会因为脱水过多，而出现高凝状态，引起动静脉内瘘血栓形成，因此，降低血红蛋白水平对减少动静脉内瘘失功就显得极为重要[15]。但是当血红蛋白水平过低时，也会增加患者的死亡率，因此，纠正患者的贫血状态，总体上不会造成患者动静脉内瘘失功率提高[16]。

綜上所述，对血液透析患者透析时间增加、血肌酐水平增高，其发生重度血管钙化的风险也相应的增高，重度血管钙化会影响患者AVF的成熟与使用，其中以血红蛋白水平为重要危险因素。血管钙化与血液透析患者动静脉内瘘失功有着一定的关系，临床中需要进一步加强血液透析患者其血管钙化评估力度，根据患者血管钙化情况，制定有效的预警、预防措施。同时在减少患者动静脉内瘘失功发生风险的过程中，应当重视血红蛋白水平降低的关键作用，因为过低的血红蛋白水平会增加患者的死亡率，因此科学维护患者血红蛋白水平也十分重要。

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（收稿日期：2019-05-21）