尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床分析

朱子煜

[摘要] 目的 探討尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的疗效。 方法 收集2016年1月～2018年12月期间在我院治疗的创伤性蛛网膜下腔出血患者76例，使用随机抽签的方法分为实验组和对照组，各38例，对照组使用常规治疗，实验组在对照组基础上使用尼莫地平进行治疗，对两组患者的Vp值、GCS评分及治疗总有效率进行统计和分析。 结果 两组入院后不同时间段伤侧大脑中动脉的收缩峰流速比较，入院时（t=1.360，P=0.089）、入院后第3天（t=1.223，P=0.252）、5 d（t=2.112，P=0.100）无统计学意义，实验组的Vp值较对照组7 d（t=3.989，P=0.001）、14 d（t=4.359，P=0.002）、21 d（t=4.472，P=0.001）显著下降;GCS的评分变化情况在入院时（t=1.545，P=0.072）、入院后第3天（t=1.112，P=0.094）、5 d（t=1.859，P=0.080）无统计学意义， 实验组第7天（t=3.949，P=0.001）、14 d（t=4.610，P=0.002）、21 d（t=4.582，P=0.002）上升趋势明显优于对照组，且组间、不同时间段及组间与不同时间点交互作用均有统计学意义（P<0.05），且实验组对于创伤性蛛网膜下腔出血的治疗总有效率明显优于对照组。结论 尼莫地平对于创伤性蛛网膜下腔出血的患者疗效显著，实验组患者在治疗及随访过程中未发现使用药物所产生不良反应，患者近远期康复情况理想，可有效改善患者预后，降低致残率，大大提升此类患者的生存率。

[关键词] 尼莫地平;创伤性蛛网膜下腔出血;血管痉挛;颅脑损伤

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0029-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of nimodipine in the treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods A total of 76 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage who were treated in our hospital from January 2016 to December 2018 were collected. The patients were divided into experimental group and control group according to the random draw lots， with 38 cases in each group. The experimental group was treated with nimodipine on the basis of the control group， and the control group was given conventional treatment. The Vp value， GCS score and total effective rate were statistically analyzed in both groups. Results The systolic peak flow velocity of the middle cerebral artery in the injured side at different time points after admission were compared between the two groups： upon admission（t=1.360， P=0.089）， 3 days after admission （t=1.223， P=0.252）， and 5 days after admission （t=2.112， P=0.100）. The differences were not statistically significant. The Vp value in the experimental group was significantly lower than that in the control group for 7 days （t=3.989， P=0.001）， 14 days （t=4.359， P=0.002）， and 21 days （t=4.472， P=0.001）; changes of GCS scores were not statistically significant upon admission（t=1.545， P=0.072）， 3 days after admission（t=1.112， P=0.094）， and 5 days after admission （t=1.859， P=0.080）. The increases in the experimental group on 7 days （t=3.949， P=0.001）， 14 days（t=4.610， P=0.002）， and 21 days （t=4.582， P=0.002） were significantly greater than those in the control group. The interactions between groups and during different time periods， and between groups and at different time points were statistically significant （P<0.05）， and the total therapeutic effective rate of traumatic subarachnoid hemorrhage in the experimental group was significantly better than that in the control group. Conclusion Nimodipine is effective in the patients with traumatic subarachnoid hemorrhage. In the experimental group， no drug-related adverse reactions were observed during the treatment and follow-up visit. The patient's short-term and long-term rehabilitation is ideal， which can effectively improve the prognosis of patients， reduce the disability rate， and greatly improve the survival rate of such patients.

[Key words] Nimodipine; Traumatic subarachnoid hemorrhage; Vasospasm; Cerebral injury

创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是指颅脑外伤后，脑组织挫裂，细小的血管严重受损，出血后导致血液流入蛛网膜下腔。创伤性蛛网膜下腔出血在临床上颅脑损伤中最为常见，颅脑损伤轻症患者中约有3%～5%的发生率，颅脑损伤重症患者中约有30%～40%的发生率[1]，严重时会加重创伤后颅脑继发性损伤。创伤性蛛网膜下腔出血具有较高的致残率和死亡率，患者预后较差，生活质量严重下降，严重威胁患者的生命，所以很多学者均致力于对创伤性蛛网膜下腔出血相关治疗方案的研究，但尼莫地平对创伤性蛛网膜下腔出血治疗的临床疗效分析详细报道尚少。

脑血管痉挛（cereberal vasospasm，CVS）在治疗创伤性蛛网膜下腔出血中起着决定性作用，直接影响患者预后，也是颅脑创伤后造成颅脑供血不足甚至脑梗死的主要病因，所以早期改善脑血管痉挛在治疗创伤性蛛网膜下腔出血的过程中尤为重要。尼莫地平是一种双氢吡啶类钙拮抗剂，血脑屏障不会阻止其通过，反而会很快通过，能够快速作用于脑血管及神经细胞，有利于脑血管的选择性扩张，既能增加患者脑部血流量，也有助于脑代谢，在脑血管痉挛的防治中具有积极作用[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月～2018年12月间佳木斯市中心医院神经外科收治的创伤性蛛网膜下腔出血患者76例，经我院伦理委员会同意，使用随机抽签法将患者平均分为两组，各38例，其中实验组女23例，男15例，平均年龄（45.6±7.6）岁;对照组女22例，男16例，平均年龄（47.1±6.9）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者发病至入院时间<6 h;②经我院确诊为创伤性蛛网膜下腔出血，合并脑挫裂伤或少量血肿，未予以手术治疗;③对本研究药物无过敏史;④入院时GCS评分7～15分;⑤知情且未对本研究有任何异议。

排除标准：①不同意参加本试验研究;②伴有较为严重的器质性疾病，如肝脏、肾脏、肺部等;③入院时合并有身体其他部位的严重损伤;④对本研究药物过敏者。

1.2 方法

1.2.1 对照组  对照组患者入院时常规使用脱水、止血、补液、清除自由基、亚低温、营养支持及脑保护等药物治疗，疗程21 d[3]。

1.2.2 实验组  实验组患者在对照组的基础上使用尼莫地平注射液（青岛金峰制药有限公司，规格：100 mL∶20 mg）20 mg加入0.9%氯化钠注射液50 mL，24 h维持输液泵泵入，起始输液量控制为5 mL/h，6 h后改为2 mL/h，根据患者体质不同，对尼莫地平的药物反应有所差异，病程中可根据患者的血压情况适当更改用量。连续使用2周后，停输液泵，改为口服尼莫地平片（天津市中央药业有限公司，规格：20 mg），使用方法为40 mg/次，每日3次口服，2周后停药，疗程为28 d。

在患者入院时及治疗后的第3、5、7、14、21天使用经颅多普勒（2 MHz脉冲探头）对患者伤侧大脑进行扫描，检测动脉的收缩峰流速，以>120 cm/s为血管痉挛的标志[4]。

1.3观察指标

观察并记录两组患者入院时及治疗后的第3、5、7、14、21天Vp值、GCS的变化情况以及长期随访所得到的治疗总有效率，对尼莫地平在创伤性蛛网膜下腔出血患者中的治疗效果进行临床分析。

1.3.1 Vp数值  Vp数值经颞窗检测，取样容积深度为30～65 mm，主干位于40～60 mm，血流方向朝向探头，正向频谱[5]。

1.3.2 GCS评分  采用格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分，评估主要从3个方面评分，分别为：睁眼、语言和肢体运动，分数之和即为患者昏迷程度指数。

1.3.3 治疗总有效率  根据对患者长期随访所得到的预后统计结果[6]。本研究采用格拉斯哥预后分级对患者治疗效果进行评价，包括：①患者预后较好，可以正常生活;②留下轻度缺陷，即轻度残疾;③无法独立生活，留下重度残疾;④预后不良，患者成为植物人，反应很小，甚至死亡[7-9]。

1.4统计学方法

所有数据均采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，其中两组间不同时间段伤侧大脑中动脉的收缩峰流速和GCS的评分变化情况等计量资料比较采用重复测量资料的方差分析或t检验，而组间计数资料的比较采用χ2检验，P均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组伤侧大脑中动脉的收缩峰流速（Vp）比较

见表1。两组患者入院时Vp比较，无显著差异，在治疗前5 d，两组患者的Vp值均下降，但两组间Vp值比较无显著差异。从治疗第7天開始，实验组的Vp值明显低于对照组，对照组患者在治疗第21天时，Vp平均值仍高达（98.56±5.65）cm/s，而实验组的患者在治疗第21天时Vp平均值已达（79.62±8.87）cm/s，明显低于对照组（P<0.01）。

2.2 两组GCS的评分变化情况比较

见表2。两组患者入院时GCS评分比较，无显著差异（P>0.05），治疗开始后5 d内，两组患者GCS评分均呈上升趋势，但组间无显著差异（P>0.05），在治疗后的第7天开始，实验组患者的GCS评分上升趋势明显，而对照组无明显变化，至治疗后的21 d，实验组的平均GCS已经上升至（12.28±1.87）分，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3两组患者治疗效果比较

通过3个月的随访观察，结果发现使用尼莫地平辅助治疗的实验组对创伤性蛛网膜下腔出血的治疗良好率明显优于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

颅脑损伤是最严重的创伤之一，其发生率为10%～15%，在全身各项损伤中居第2位[10]。颅脑损伤的发生率较高、发病急、病情变化较快且大多为急症手术，尤其是病情较重的患者，医治和护理任务极为繁重，并常伴有其他部位复合伤，因此，很多国内外神经外科及创伤外科学者均致力于对颅脑损伤的研究。近年来，颅脑损伤的研究成果主要集中在：①颅脑损伤的发病机制及病理表现;②脑震荡病理解剖及改变;③脑水肿的发生机制及防治;④颅脑损伤后继发脑血管痉挛;⑤亚低温脑保护及分子生物学等研究方面均取得了较大进展[11]，但是尼莫地平在创伤性蛛网膜下腔出血治疗中的临床疗效分析详细报道较少。

创伤性蛛网膜下腔出血是指颅脑外伤后，脑组织挫裂，细小的血管严重受损，出血后导致血液流入蛛网膜下腔。创伤性蛛网膜下腔出血在临床上颅脑损伤中最为常见，颅脑损伤轻症患者中约有3%～5%的发生率，颅脑损伤重症患者中约有30%～40%的发生率[1]，严重时会加重创伤后颅脑继发性损伤。创伤性蛛网膜下腔出血具有较高的致残率和死亡率，患者预后较差，生活质量严重下降，嚴重威胁着患者生命[12-13]。创伤性蛛网膜下腔出血的受伤机制可能存在多种，主要包括：①完全或不完全、单根或多根颅内动脉、桥静脉破裂;②脑皮质的损伤，颅脑外伤发生时患者硬膜下脑组织在颅腔内剧烈移动，蛛网膜和软脑膜血管发生破裂[14]。

另外，有研究显示，脑血管痉挛在治疗创伤性蛛网膜下腔出血中起着决定性作用，直接影响患者预后，蛛网膜下腔出血患者早期出现脑血管痉挛，首先发现其外膜存在超微结构的病理性改变，这种病变引起的脑血管痉挛是持续性的，进而引起中膜纤维增生，最终导致平滑肌变性、坏死，在患者的血管平滑肌细胞、胶质细胞、脑神经细胞以及微血管内皮细胞中发现有钙离子大量涌入，这就使患者出现脑部缺血、肿胀、颅内压高，而颅内压的持续升高又是引起缺血肿胀的主要因素，进而形成了恶性循环，患者脑损伤更加严重，所以在创伤性蛛网膜下腔出血患者的早期治疗中对脑血管痉挛进行干预尤为重要，本研究发现尼莫地平能够持续性扩张脑血管，阻止脑血管超微结构的病理性变化[15]。尼莫地平是一种脂溶性较好的双氢吡啶类钙拮抗剂，血脑屏障不会阻止其通过，能够快速作用于脑血管及神经细胞，对于钙离子涌入细胞有很好地调节作用，可有效地阻止大量钙离子进入细胞，较完整地保护神经元线粒体，使细胞具备一定的缺氧耐受度，有利于脑血管的选择性扩张，既能够增加患者脑部血流量，也有助于脑代谢，积极改善脑血管痉挛，打破脑部缺血、肿胀、颅内压高的恶性循环，对脑组织起到良好的保护作用，大大降低致残率[16]。

药理学研究表明，蛛网膜下腔出血患者早期大多出现脑血管痉挛，在传统治疗方法的基础上采用尼莫地平治疗更加有效，血小板及小细胞具有较强的聚集性作用，这种作用能够比较合理地调整血液黏稠度，从而抑制脑血管痉挛，所以患者使用尼莫地平治疗后，头痛、呕吐、烦躁不安等症状明显减轻，继发性脑损伤也大大减少，提高了患者用药安全性和治疗效果[17-18]。在近期相关文献中没有检索到关于尼莫地平临床使用中出现的不良反应报道，在本次研究过程中亦未见由于使用尼莫地平而导致的不良反应出现。

综上所述，尼莫地平实验组患者经过治疗后其伤侧大脑中动脉的收缩峰流速、GCS评分及治疗总有效率这3个指标均明显优于未使用尼莫地平的对照组患者，对于创伤性蛛网膜下腔出血的患者疗效显著，实验组患者在治疗及随访过程中未发现使用药物所产生不良反应，患者近远期康复情况理想，这对于创伤性蛛网膜下腔出血患者的临床治疗上有着巨大的指导意义，通过早期应用尼莫地平可以有效改善患者预后，降低致残率，大大提升此类患者的生存率。此外，尼莫地平作为钙离子拮抗剂，还可以有效控制患者的血压，减少由于创伤后应激性血压过高导致的继发性出血的可能性。

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（收稿日期：2019-04-29）