急诊血管内支架置入治疗11例急性创伤性颈内动脉夹层形成的疗效分析

叶志军 周格知 陈俊良 蒋烽烽

[摘要] 目的 探讨急诊血管内支架置入治疗创伤性颈内动脉夹层形成的效果、安全性及急性创伤性颈内动脉夹层的手术适应证。 方法 选取 2015年9月～2018年9月本院收治的11例接受急诊血管内支架置入治疗的急性

创伤性颈内动脉夹层患者为研究对象，根据术前CTA、术前及术后DWI+MRI脑血流灌注分期、TICI血流分级、NIHSS评分，评价其疗效、围手术期的安全性及手术相关适应证。 结果 11例患者均有明确头颈部外伤史，患

者术后血流灌注均明显改善。 结论 急诊支架置入治疗急性创伤性颈内动脉夹层是安全有效的。影像学评估血流灌注不足达Ⅱ期或血流灌注不足伴缺血症状发作或狭窄程度大于70%，均应积极手术治疗。

[关键词] 急性;创伤性;颈内动脉夹层;支架

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0039-03

[Abstract] Objective To explore the effect and safety of emergency endovascular stent placement in the treatment of traumatic internal carotid artery dissection， and the surgical

indications of acute traumatic internal carotid artery dissection. Methods Eleven patients with acute traumatic internal carotid artery dissection treated with emergency endovascular stent

placement enrolled in our hospital from September 2015 to September 2018 were selected. The efficacy， perioperative safety and surgical related indications were evaluated according to

preoperative CTA， preoperative and postoperative DWI+MRI brain blood perfusion staging， TICI blood flow grading， and NIHSS scores. Results The 11 patients all had a history of head and neck

trauma. All the patients had significant improvement in postoperative blood flow irrigation. Conclusion Emergency stent placement is safe and effective in the treatment of acute traumatic

internal carotid artery dissection. Positive surgical treatment should be conducted in cases of stage II hypoperfusion or hypoperfusion combined with ischemic symptoms or stenosis greater

than 70%.

[Key words] Acute; Traumatic; Internal carotid artery dissection; Stent

创伤性颈内动脉夹层（traumatic cervical artery dissection，TCAD）是指头颈部暴力外伤致颈内动脉内膜撕裂，血液流入血管壁将其分离，导致血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。TCAD主要发生在中青年，与中

青年高活动量有关[1]，受伤情况多变，可重度颅脑损伤后所致，也可按摩、轻微脖子扭动后形成[2-5]。夹层形成后，常导致缺血性脑卒中发生并危及生命。对于TCAD的血管内支架置入治疗，在最新版CAD治疗指南中

的适应证是抗凝治疗后仍出现进展性卒中[6]，但再次卒中后可增加致残致死率。随着介入材料的发展，也有相关报道支架成形的明确优势[7]。本文通过术前严格的影像学评估，对11例患者进行急诊支架置入，取得

了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2015年9月～2018年9月本院收治的11 例接受急诊血管内支架置入治疗创伤性颈内动脉夹层患者为研究对象。其中4例由外院开颅术后（3～7 d）转入，术后病情中间好转期，复查CT有梗死，CTA明确诊断转入我院，

其他7例均为外伤后送入本院的急诊患者。11例患者均有明确头颈部外伤史;其中男9例，女2例;年龄18～45（33.0±8.1）岁;患者从发病到发现夹层时间为3 h～7 d;从发现夹层到手术时间均为24 h内;经CTA及全

脑血管造影证实：右侧颈内动脉夹层7例，左侧4例。纳入标准：①血流灌注不足伴缺血症状发作;②无缺血症状但血流灌注不足达Ⅱ期;③狭窄程度大于70%。排除標准：核心梗死面积大于同侧大脑面积1/3;有活动

性出血;预期生存时间小于3个月。

1.2 方法

1.2.1 检查方法  外伤患者立即行全身CT检查，无出血患者常规行头颈部CTA检查;有出血患者3 h后复查出血部位CT，12 h后颈CTA检查，明确是否活动性出血;完善相关抽血检查，临床诊断为颈内动脉夹层，行术前

NIHSS评分，并予以急诊DWI+MRI脑血流灌注检查，送入介入手术室行全脑血管造影。术后予以DWI+MRI灌注分析脑血管再通情况。

1.2.2 治疗方法  患者取仰卧位，予心电监测，吸氧，消毒铺巾后，在右侧腹股沟中点搏动最明显下方 1.5 cm处行局部浸润麻醉，不配合者予以镇静，采用seldinger动脉穿刺技术，穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘

，全身肝素化，将6F导引导管超选至病变侧颈内动脉并尽量接近病变起始部，选取工作角度，路图指导下微导丝引导支架管入病变远端，通过测量并选取相应型号支架，置入并打开支架，敷盖夹层全部，造影支架贴

壁满意，可解脱支架，撤出支架导管。如果复查造影显示未敷盖全程夹层，可再置入一枚支架。若支架置入后狭窄仍明显，可使用球囊后扩张，解除狭窄，维持血管通畅。

1.2.3 术后处理  ①抗血小板治疗：术后给予阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d;②调脂治疗：给予阿托伐他汀钙片20～40 mg/d;③控制血压：术后根据常规血压控制小于基础血压10%;④营养神

经及康复治疗。

1.2.4 疗效评估  DWI+MRI灌注评估术后核心梗死面积。根据Higashida等制定的血管再通分级[8]，TICI大脑血液循环血运重建的量度：TICI分级 0级无血流灌注;1级仅有微量血流通过闭塞段;2级2a远端缺血区有部

分血流灌注（<50%），另有一说为<75%;2b远端缺血区有血流灌注（>50%），另有一说为全恢复，但排空延迟;3级远端缺血区完全恢复血流灌注。神经功能缺损评价：按照美国国立卫生研究院卒中量表进行评分

（NIHSS 评分）。肌力分级标准如下：0级完全瘫痪，不能作任何自由运动;Ⅰ级可见肌肉轻微收缩;Ⅱ级肢体能在床上平行运动;Ⅲ级可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗外界阻力;Ⅳ级肢体能做对抗外界

阻力的运动;Ⅴ级肌力正常，运动自如。

1.3 统计学处理

应用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

11例患者术前NIHSS评分为0～23（19.4±2.7）分;术后24 h NIHSS评分0～8（5.8±1.8）分;术后评分明显低于术前，差异存在统计学意义（P<0.05）。术前MRI灌注Ⅰ～Ⅱ期，术后除核心梗死区外0～Ⅰ期;TICI

术前1～2级，术后均为Ⅲ级。术后DWI+MRI灌注示核心梗死面积均有所减小。术后3例患者出现患侧肢体肌张力明显增高、肌力下降，24 h内均恢复并明显好转;所有患者均未见迟发出血。11例患者通过支架置入术后24

h内临床症状得到不同程度的改善。11例患者的治疗及预后情况见表1。8号患者为二次卒中患者，治疗过程见表2、封三图1。

3讨论

随着介入材料的进步，介入治疗创伤性夹层动脉瘤围手术期的风险明显减小。支架的作用不仅解决动脉夹层继发的狭窄，而且可以覆盖夹层破裂口和夹层动脉瘤，减少血栓形成和动脉瘤的增大破裂，达到治愈的目的

[9]。

创伤性颈内动脉夹层多见于中青年，男性高于女性，与日活动量相关。基本原理是内膜在外力作用下受到损害失裂，血流进入血管壁内。一旦夹层形成，患者即处于卒中风险中，若血管代偿不足，甚至可出现致命性

卒中[10-11]。2015版指南指出，颈动脉夹层首选抗凝治疗，若出现反复卒中或出血再行手术治疗。并且也有报导指出颈内动脉颅外段抗凝治疗疗效确定[12]，而内段并不明确，这可能和颈内动脉的结构特点相关，相

比于颅外段，颅内段血管有更丰富的血管平滑肌层[13]，更易加重血管撕裂[14]。然而，也有研究发现颈内动脉夹层经过抗血小板聚集治疗的患者仍有1.8%～3.8%再发脑卒中可能;经抗凝治疗的患者也仍有1.2%再发脑

卒中的可能，而且有0.5%的颅内出血风险[15]。值得提出的是反复卒中的患者，不能预测卒中出现的严重程度。本组病例中就出现轻度卒中，外院抗凝后就出现严重卒中的患者。所以正确把握手术时机，规范手术适

应证，建立一个合理的手术干预机制是非常必要的。

对于手术时机选择，从以下几个方面来分析早期手术的可行性。（1）从梗死面积来看，已有多篇文献报导较大面积梗死的急诊介入治疗对缺血面积的减少及预后非常有利，特别是分水岭梗死[16-19]，本组有3例患者

核心梗死面积较大，术后获益最明显。夹层患者出现的梗死大部分为灌注不足的分水岭梗死，术后出血转化概率低，核心梗死缩小机率高。（2）从目前对“卒中时间窗”的研究来看，已经提出了“组织时间窗”，前

循环急性缺血已从6～8 h扩展到6～24 h[20]。

本组11例病例参照颈内动脉狭窄或闭塞手术适应证结合创伤性疾病本身特点确定创伤性颈动脉夹层手术适应证，从表1中可看出11例患者均从中获益，效果显著。从病例8我们可以看出：（1）第一次卒中发生后即置入

支架进行手术治疗，可避免第二次卒中，从而可避免肢体瘫痪等后遗症;（2）二次卒中后梗死面積较大，肢体肌力I级，进展迅速，但是经过术前影像学评估，考虑分水岭梗死，是代偿不足所致，手术意义大，术后

效果滿意，肌力恢复至Ⅲ级;（3）从封三图1 CTA可以看出患者夹层所致狭窄大概70%以上。

所以，创伤性颈内动脉夹层不能在确诊后一律行抗凝治疗，当影像学评估患者血流灌注不足达Ⅱ期或血流灌注不足伴缺血症状发作或狭窄程度大于70%时应积极介入手术治疗。当然，限于基层医院的缺陷，还缺乏多中

心大宗病例研究，所以手术适应证也是一家之言，仅供参考，希望以后更进一步明确。

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（收稿日期：2018-11-13）