补肾活血法孕前治疗LPD复发性流产患者的临床疗效

石明晴 陈礼平 王津 江伟华 徐晓飞

[摘要] 目的 探讨补肾活血法孕前治疗黄体功能不全（luteal phase defect，LPD）复发性流产患者，观察其对妊娠结局的改善情况。 方法 按照诊断标准纳入57例LPD复发性流产患者，并随机分为治疗组和对照组，治疗组予补肾活血法治疗3个月，妊娠后再予益肾安胎法保胎治疗，对照组于妊娠后予益肾安胎治疗。采用化学发光法检测血清激素指标（E2、P、β-HCG），同时采用ELISA法检测血清Kisspeptin水平，并电话随访妊娠结局;比较治疗前后中医症状评分、血清激素及Kisspeptin指标、妊娠结局情况、安全性。 结果 两组患者治疗后中医症状积分、妊娠激素水平（E2、P、β-HCG）、Kisspeptin水平、妊娠结局比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者均无严重不良反应。 结论 补肾活血法孕前治疗LPD复发性流产能显著改善其临床症状，调节妊娠激素及Kisspeptin水平，健全黄体功能，从而有效改善妊娠结局。

[关键词] 黄体功能不全;复发性流产;补肾活血法;Kisspeptin

[中图分类号] R655.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0042-05

[Abstract] Objective To observe the effect of Bushen Huoxue therapy on the improvement of pregnancy outcome for the patients with luteal phase defect （LPD）-induced recurrent spontaneous abortion before pregnancy. Methods 57 patients with LPD-induced recurrent spontaneous abortion were enrolled according to the diagnostic criteria， and were randomly divided into the treatment group and the control group. Patients in the treatment group were given Bushen Huoxue therapy for 3 months. After pregnancy， they were given the method of tonifying kidney and miscarriage prevention for fetal protection. The control group was given the method of tonifying kidney and miscarriage prevention after pregnancy. Serum hormones （E2， P， β-HCG） were detected by chemiluminescence. At the same time， the serum level of Kisspeptin was detected by ELISA， and the pregnancy outcome was followed up by telephone; the TCM symptom scores， serum hormone and Kisspeptin index before and after treatment， pregnancy outcome， and safety were compared. Results There were significantly statistical differences in TCM symptom scores， pregnancy hormone levels（E2， P， β-HCG）， Kisspeptin levels，and pregnancy outcomes between the two groups after treatment（P<0.05）. There were no serious adverse reactions in both groups. Conclusion Pre-pregnancy treatment of LPD-induced recurrent spontaneous abortion by Bushen Huoxue therapy significantly improves the clinical symptoms， regulates the levels of pregnancy hormone and Kisspeptin levels， and improves the function of the corpus luteum， thus effectively improving the pregnancy outcome.

[Key words] Luteal phase defect （LPD）; Recurrent spontaneous abortion; Bushen Huoxue therapy; Kesspeptin

將妊娠小于28周，胎儿体重低于1000 g而终止者定义为自然流产，而与同一配偶连续发生2次或者2次以上的自然流产称复发性流产[1]，其发病率占育龄妇女的0.5%～1%左右[2]。复发性流产的病因较多，而LPD是导致复发性流产发生内分泌失调的原因之一，可达60%左右[3]。Kisspeptin是由KiSS-1基因编码的一种多肽类激素，又称转移抑制素，是2001年Kotani等在研究肿瘤细胞转移机制时发现[4]。近年来，Kisspeptin调控生殖功能的作用已得到世界众多学者的关注和重视。

复发性流产归属中医学“滑胎”的疾病范畴，而“滑胎”论治原则当“预培其损”[5]，本研究从中医“治未病”思想着手，予补肾活血法孕前调理及益肾安胎法孕后保胎治疗复发性流产患者，评价补肾活血法对LPD复发性流产患者进行孕前治疗的临床疗效，并初步探讨补肾活血法孕前调理能否通过调节LPD复发性流产患者Kisspeptin的分泌，从而健全黄体的功能，最终改善LPD复发性流产的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2018年6月在本院妇科门诊就诊的LPD复发性流产患者57例，有完整的临床资料及辅助检查指标。以随机法分为两组，对照组29例，年龄20～35岁，平均（32.5±0.6）岁;身高155～170 cm，平均（161.3±5.4）cm;体重40～55 kg，平均（52.4±4.2）kg;病程12～36月，平均（20.15±1.23）个月;平均孕酮（progesterone，P）水平（16.12±1.24）ng/mL，平均β-HCG水平（1 4521.74±1 982.13）mIU/mL，平均Kisspeptin水平（211.43±6.16）ng/mL。治疗组28例，年龄21～36岁，平均（32.5±1.1）岁;身高154～171 cm，平均（162.3±5.2）cm;体重41～56 kg，平均（52.3±1.2）kg;病程13～36个月，平均（20.22±1.20）个月;平均孕酮水平（16.23±1.31）ng/mL，平均β-HCG水平（14 524.53±1 985.52）mIU/mL，平均Kisspeptin水平（211.63±6.34）ng/mL。两组患者的年龄、身高、体重、病程、孕酮水平、β-HCG水平、Kisspeptin水平等方面均无明显差异（P均>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 复发性流产的诊断标准  参照第8版《妇产科学》制定[1]。①病史：既往连续自然流产2次或2次以上者，或本次就诊已确认妊娠者（<12周）。②症状：少量阴道出血;或小腹疼痛、坠胀;或腰骶酸痛。③妇科检查：宫颈闭合，未见明显妊娠组织堵塞宫颈口，子宫大小与停经时间基本相符。④B超检查：宫腔内可见妊娠囊。

1.2.2 LPD的诊断标准  参照罗丽兰主编的《不孕不育》[6]及俞瑾主编的《实用中西医结合妇产科学》制定[7]。①主要表现为月经周期缩短或延长，黄体早期可见少量的阴道流血、经期延长、不孕或早期先兆流产。②基础体温虽然表现为双相，但是BBT移行期大于3 d;或高温相不足11 d;或高温和低温之差小于0.3℃，或高温相持续时间不稳定，波动大于0.1℃或于月经来潮前即过早出现缓慢下降，且持续3个月经周期。③经前期子宫内膜虽然呈现分泌期反应，但与正常月经周期的子宫内膜反应相比，其分泌期反应落后2 d以上。④在黄体中期（排卵后第6～9天）监测血清孕酮2次，其测量值均小于10 ng/mL。同时符合复发性流产诊断标准及LPD西医诊断标准中两项或以上者即可诊断为LPD复发性流产。

1.2.3 中医辨证标准  根据2002年《中药新药临床研究指导原则》[8]制定的肾虚证诊断标准判断。主症：①屡孕屡堕（既往发生自然流产2次或2次以上者），或本次已经确认怀孕者;②停经后出现少量陰道出血;③腰酸膝软;④小腹隐痛不适或坠胀。次症：①神疲肢倦;②头晕耳鸣;③面色晦暗;④夜尿频数;⑤舌质淡，苔薄白;⑥脉细滑，尺脉沉弱。主症中同时具备①及其余一项或者以上者，次症中具备一项或者以上者，并结合舌苔和脉象即可诊断为滑胎之肾虚证。

1.2.4 纳入标准  ①符合中西医诊断标准;②配偶生殖功能正常;③知情同意，自愿原则。

1.2.5 排除标准  ①不符合以上中西医诊断标准;②夫妻双方染色体异常，或合并生殖系统畸形;③过敏性体质或对一些药物过敏者;④合并内外科及精神系统疾病;⑤曾经接触过或者正处于达到导致畸形剂量的射线、药物、毒物。

1.3 治疗方法

将57例受试者进行随机分组，分成治疗组（29例）和对照组（28例）。

治疗组：孕前补肾活血+孕后益肾安胎治疗。①方药组成：滋阴活血方：熟地黄10 g，山英肉10 g，赤芍10 g，黄精10 g，丹参10 g，白术10 g，川断15 g，党参10 g，茯苓10 g，鸡血藤10 g，淮山药15 g，菟丝子15 g等。补肾助孕方：鹿角片10 g，赤芍10 g，白芍10 g，山英肉10 g，淮山药15 g，醋柴胡6 g，获苓10 g，丹皮10 g等。益肾安胎方：苎麻根20 g，紫苏梗10 g，阿胶珠10 g，黄芩10 g，山药15 g，续断15 g，菟丝15 g，槲寄生15 g，盐杜仲10 g，党参15 g等。②服药方法：滋阴活血方从月经周期第5天起开始口服，每日1剂，早、晚各服一次，于确定排卵后方始停药。从月经周期第10天起经阴道B超监测卵泡发育情况，通过B超监测排卵以确定排卵日，然后于排卵后开始服用中药补肾助孕方，每日一剂，水煎口服，早晚各一次，连服10剂。以3个月经周期为一个疗程，治疗过程中如发现怀孕者则续予益肾安胎治疗，益肾安胎方及黄体酮等西药保胎治疗，连续进行保胎治疗到大于孕12周或者超过既往流产孕周数以后停药。

对照组：孕后安胎治疗：同治疗组孕后安胎治疗，即发现怀孕则开始予益肾安胎方及黄体酮等西药保胎治疗，连续进行保胎治疗到大于孕12周或者超过既往流产孕周数以后停药。

1.4 观察指标

①治疗前后中医症状积分[8];既往堕胎史0分（-）、1分（2次）、2分（3次）、3分（>3次）;小腹坠胀0分（无）、1分（偶有）、2分（常有）、3分（持续存在）;腰骶酸痛、头晕耳鸣和小腹坠胀评分一致;神疲体倦0分（无）、1分（时有时无）、2分（持续存在）、3分（懒于走动）;夜尿频多0分（无）、1分（2次）、2分（3次）、3分（≥4次）;面色晦暗。②孕40 d余、50 d余血清P、β-HCG、kisspeptin水平，血清P、β-HCG采取全自动化学发光免疫分析仪以化学发光法予以测定，kisspeptin采取免疫组织化学方法予以测定;③病例回访：于妊娠至12周或大于12周后，通过电话回访明确受试者妊娠结局;④安全性。

1.5 统计学分析

所有统计学分析均采用SPSS 22.0进行统计学分析处理，计量资料用（x±s）表示，若数据符合正态分布，组间比较采用配对t检验，若数据不符合正态分布时，采用中位数表示，采用非参数检验方法;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 安全性评价

治疗后复查肝功能、肾功能及血常规等均未见明显异常。两组患者均无严重不良反應。

2.2 疗效分析

2.2.1 两组患者治疗前后中医症状积分比较  对两组患者治疗后中医症状积分进行组内比较，发现在治疗后两组中医症状积分较治疗前均有明显下降，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2.2 两组患者治疗后血清激素比较

2.2.2.1 两组患者治疗后血清P水平比较  孕40 d及50 d余治疗组血清孕酮水平与对照组比较明显升高，两者之间差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.2.2.2 两组患者治疗后血清β-HCG水平比较  孕40 d及50 d余治疗组血清β-HCG水平与对照组比较明显升高，两者之间差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.2.2.3 两组患者治疗后血清Kisspeptin水平比较  孕40 d及50 d余治疗组血Kisspeptin水平与对照组比较明显升高，两者之间差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.2.3 两组妊娠结局比较  对两组患者的妊娠结局进行比较，发现两组患者的妊娠结局存在差异，治疗组的妊娠结局优于对照组，经χ2检验，发现二者存在差异（P<0.05）。见表6。

3 讨论

复发性流产归属中医学“滑胎”的疾病范畴，该病病机为肾气亏虚，胎元不固，治疗当以补肾固本为主[5]。《内经》云“圣人不治已病，治未病”，这种强调“防患于未然”的“治未病”的疾病防治思想，正与“滑胎”论治当“预培其损”治疗原则相契合。

江苏省中医院夏桂成教授认为LPD和复发性流产的病因病机主要是肾虚（偏阳虚），而肾虚容易引起血瘀，故认为肾虚血瘀是导致LPD复发性流产发生的主要病机[9]。导师周惠芳教授师承夏桂成教授，以夏老的补肾调周理论为宗旨，并结合自己的临床经验在临证中孕前采用验方滋阴活血方及补肾助孕方序贯补肾活血调理、孕后予以益肾安胎方保胎治疗LPD复发性流产，疗效显著。滋阴活血方是在归芍地黄汤基础上加减而成，在滋阴养血的基础上加入适当的活血助阳之品，方中熟地滋阴填精，丹参、鸡血藤补血活血，山萸肉补肾益精、温肾助阳，白芍滋阴养阴，川断、菟丝子补肾助阳，党参、白术、山药等健脾运胃。补肾助孕方是以张景岳的毓麟珠为基础加减而成，方中以鹿角片为君药，具有益肾助阳的作用，莵丝子具有平调肾中阴阳的作用，并且与具有滋阴补肾的淮山药、山萸肉、炒白芍等中药共同组成臣药，佐以醋柴胡以疏肝解郁和鼓舞阳气。益肾安胎方是以张锡纯的寿胎丸为基础，方中阿胶珠补血止血，杜仲及寄生补肝肾、强筋骨，黄芩清热燥湿、凉血安胎。

近年来，Kisspeptin作为调节生殖内分泌的一类多肽，在生殖内分泌及母胎界面表达研究领域中倍受关注 。Kisspeptin是由KISS-l基因编码的一类C末端具有精氨酸和苯丙氨酸的多肽，在体内水解可生成Kisspeptin-54、Kisspeptin-13、Kisspeptin-10 等多种酰胺短肽[10]。Kisspeptin与其特异性受体GPR-54结合可发挥重要的生物学特性，其中Kisspeptin的生殖内分泌调节功能近年来受到广泛关注[11]。Kisspeptin可表达于下丘脑、垂体、胎盘、睾丸和卵巢等组织中[12]。Kisspeptin和Kiss1r均表达于人的卵巢中，尤其强表达于成熟黄体的膜黄体和颗粒黄体细胞[13-15]。赵静等[16]研究发现，在牛卵巢颗粒细胞上可见Kisspeptin的表达，但对颗粒细胞孕酮分泌的作用机制尚不清楚。彭婧等在体外培养的黄体细胞中发现Kisspeptin-10表达，并且发现Kisspeptin能促进黄体细胞中P的分泌，其主要途径可能通过Erkl/2分裂素活化蛋白激酶信号通路来实现[17]。本研究予补肾活血法孕前治疗LPD复发性流产患者，发现治疗后LPD复发性流产患者的血清P水平和Kisspeptin的水平均呈上升趋势，与上述文献研究结果类似，说明补肾活血法可能通过升高血清Kisspeptin水平来调节P分泌，对于具体作用机制有待今后的研究以进一步明确。Xiao等[18]研究发现在鸡卵颗粒细胞可见Kisspeptin的表达，并且发现Kisspeptin可通过孕酮合成关键酶（3β-HSD、P450、StAR）来促进孕酮分泌，并与细胞内钙离子浓度有关。最新研究提示，Kisspeptin 可上调促黄体素受体和孕酮合成关键酶 StAR 基因在蝙蝠卵巢上的表达[19]。刘红羽[20]等研究发现，Kisspeptin 可促进牛卵颗粒细胞分泌孕酮，并推测这一作用可能是由Kisspeptin通过上调孕酮合成过程的3个关键酶基因（3β-HSD、P450、StAR）的表达来实现的。

本研究比较补肾活血法孕前治疗及益肾安胎方孕后保胎治疗与单纯益肾安胎方孕后保胎治疗的LPD复发性流产患者的中医症状积分、临床妊娠成功率、血清妊娠激素水平（P、β-HCG）、血清Kisspeptin水平。结果显示，治疗组患者的中医症状积分及妊娠成功率均优于对照组，并且发现治疗组患者在孕40 d余、50 d余血清激素（P、β-HCG、Kisspeptin）的水平均高于对照组。两组患者均无严重不良反应。因此，可以认为补肾活血法对LPD复发性流产患者进行孕前治疗，不仅可以改善LPD复发性流产患者中医症状积分，而且可以改善其妊娠成功率，稳定升高血清妊娠激素（P、β-HCG）的水平，而对血清Kisspeptin的水平亦有上调作用，说明补肾活血法能通过调节LPD复发性流产患者血清Kisspeptin及妊娠激素的水平、健全黄体的功能，最终改善LPD复发性流产的妊娠结局，为中医药治疗LPD复发性流产提供了一定的理论依据。

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（收稿日期：2018-12-26）