儿童严重脓毒症死亡危险因素探讨

陈春芳 阳斌 曹宁丽 林峰

[摘要] 目的 总结严重脓毒症的临床特征，探讨严重脓毒症死亡的危险因素，以利于临床对该病的早期认识，提高严重脓毒症的抢救成功率。 方法 对2014年8月～2018年5月于我院儿童重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）确诊为严重脓毒症的83例患儿进行回顾性分析，记录患儿严重脓毒症的发流行病学等共24个因素。同时运用单因素分析和Logistic回归分析对因素进行分析，了解儿童严重脓毒症死亡的独立危险因素。 结果 83例患儿，死亡20例，病死率24.09%;其中脓毒性休克37例，机械通气41例，合并1、2、3个及以上脏器功能障碍者病死率分别为2.1%（1/47）、17.6%（3/17）、84.2%（16/19）。原发病以肺炎、中枢神经系统感染及消化系统疾病为主，呼吸系统疾病居严重脓毒症死亡原发病首位。单因素分析显示，低血压、机械通气、血乳酸值、血红蛋白、血清总蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）受累脏器数、小儿危重病例（PCIS）评分与严重脓毒症死亡相关。将单因素分析结果中有统计学意义的8个影响因素进行多因素条件Logistic回归分析，结果显示仍然有血清乳酸值、PCIS评分及MODS受累脏器数3个影响因素与死亡有关（P<0.05）。 结论 儿童严重脓毒症病死率高，血清乳酸增高、PCIS评分低和MODS是疾病死亡的独立危险因素。

[关键词] 儿童;严重脓毒症;临床特征;危险因素

[中图分类号] R720.597          [文獻标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0075-04

[Abstract] Objective To summarize the clinical features of severe sepsis and to explore the risk factors of severe sepsis death， in order to facilitate the early understanding of the disease and improve the rescue success rate of severe sepsis. Methods A total of 83 children diagnosed with severe sepsis from August 2014 to May 2018 in the pediatric intensive care unit （PICU） af our hospital were retrospectively analyzed. The 24 factors including the prevalence of severe sepsis in children were recorded. At the same time， the factors were analyzed by univariate analysis and Logistic regression analysis. The independent risk factors of severe sepsis death in children were analyzed. Results Of the 83 children， 20 cases died and the mortality rate was 24.09%. Among them， 37 cases had septic shock and 41 cases underwent mechanical ventilation. The mortality rate of 1， 2， 3 or more organ dysfunction was 2.1%（1/47）， 17.6%（3/17） and 84.2% （16/19）. The primary diseases were mainly pneumonia， central nervous system infection and digestive system diseases， and respiratory diseases were the first cause of serious sepsis death. Univariate analysis showed that hypotension， mechanical ventilation， blood lactate， hemoglobin， total protein（TP）， serum albumin （albumin， ALB）， the number of organs affected by multiple organ dysfunction syndrome（MODS）， and the pediatric critically ill（PCIS） score were associated with severe sepsis death. Multivariate conditional Logistic regression analysis of the eight influential factors in the univariate analysis showed that there were still three factors affecting death， including serum lactate value， PCIS score and number of organs affected by MODS （P<0.05）. Conclusion Children with severe sepsis have a high mortality rate. High serum lactate， low PCIS score and MODS are independent risk factors for disease death.

2.5.2 多因素分析Logistic回归分析  将单因素分析结果中有统计学意义的8个影响因素进行多因素非条件Logistic回归分析。其中血清乳酸值、PCIS和MODS受累脏器数3个指标在去除因素间相互影响，仍然与儿童严重脓毒症死亡相关。见表3。

3 讨论

严重脓毒症是PICU中重症儿童死亡的主要原因，其发生率和死亡率高。在美国，每年有7000儿童死于脓毒症[8]。Weiss SL等[9]回顾性分析了2013～2014年26个国家的128个PICU的临床资料，结果显示筛查6925例患儿中569例确诊为严重脓毒症，患病率为8.2%，医院病死率为25%。最常见的感染部位是呼吸道（40%）和血液（19%）。我院PICU严重脓毒症的发病率为7.95%，住院病死率为24.09%，与文献相比均要稍低，这可能存在多种因素：一方面由于诊断水平的限制导致一些感染患儿漏诊;或者部分患儿因经济原因放弃治疗。

严重脓毒症的原发感染灶最常见的是肺部，其基础疾病婴儿与幼儿、青少年不同，主要是以慢性肺病、先天性心脏病为主[10]。本研究发现本院严重脓毒症原发感染灶与国外文献报道的一致，肺炎所占比例与国内报道亦接近[11]。本院严重脓毒症以婴儿为主，占73.4%，其基础疾病以先天性心脏病为主。提示不同年龄组患儿的疾病谱不同，年龄越小，肺炎所占的比例越高，其基础疾病先天异常的比例越大。基于以上认识，在后续的干预诊治中，应区别对待不同年龄组患儿。

细菌是儿童脓毒症最主要的病原。本研究发现我院严重脓毒症患儿细菌培养阳性率并不高，病原学检查阳性几乎均为血培养阳性，培养阳性的细菌以G+为主，G+菌以葡萄球菌、肺炎链球菌和肠球菌为主。G-菌均为肠道细菌。国内北京地区报道脓毒症有明确病原学患儿中G+菌与G-菌感染分别占46.1%和53.9%，分析本院以G+菌为主可能为PICU收入的严重脓毒症多为社区获得性感染，与本院行有创操作（如深静脉置管）相对较少及送检标本单一等情况有关。

严重脓毒症的死亡危险因素目前还没有统一的结论，不同研究报道其影响的危险因素不同，包括血清乳酸增高、血小板计数下降、MODS、PCIS评分、使用丙种球蛋白、使用血管活性药物、病原菌培养阳性、是否为低出生体质量儿、呼吸功能障碍、低白蛋白血症、有无潜在疾病、所在医院医疗水平等[12-13]。

严重脓毒症发病机制复杂，可能的生理机制为机体有效循环血量明显下降，导致组织氧气供应不足，致使无氧代谢产物乳酸聚集，且易累及多器官，引发MODS[14]。杨志勇[15]研究认为，PCIS评分低、MODS受累脏器多、血清白蛋白水平低为脓毒症死亡危险因子。脓毒症患者血乳酸水平4.00 mmol/L及以上时，患者病死率显著上升。国外研究称，对严重脓毒症患者来说，无论其有无MODS或休克，早期血乳酸水平越高，其病死率随之上升。本研究单因素分析显示，低血压、机械通气、血乳酸值、血红蛋白、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、多脏器功能不全综合征（MODS）受累脏器数、小儿危重病例（PCIS）评分与严重脓毒症死亡相关。将单因素分析结果中有统计学意义的8个影响因素进行多因素条件Logistic回归分析，结果显示仍然有血清乳酸值、PCIS评分及MODS受累脏器数3个影响因素与死亡有关（P<0.05），并且MODS受累器官越多，病死率越高。而有研究表明降钙素原（PCT）、APACHEⅡ评分对脓毒症病情及预后判断有一定的作用[16]。

综上所述，血乳酸水平增高、MODS受累脏器多、PCIS评分低是儿童严重脓毒症患儿死亡独立危险因素，建议加强脓毒症患儿早期血乳酸水平动态监测，同时积极找寻危险因素并采取有效防治措施，以降低患儿病死率，改善其预后。

[参考文献]

[1] Janér J，Andersson S，Haglund C，et al. Pulmonary endostatin perinatally and in lung injury of the newborn infant[J]. Pediatrics，2007，119（1）：e241-e246.

[2] Boeddha NP，Schlapbach LJ，Driessen GJ，et al. Mortality and morbidity in community-acquired sepsis in European pediatric intensive care units：A prospective cohort study from the European Childhood Life-threatening Infectious Disease Study（EUCLIDS）[J]. Crit Care，2018，22（1）：143.

[3] 中華医学会急诊学组，中华医学会儿科学分会急救学组. 第四届小儿急救医学研讨会纪要[J]. 中华儿科杂志，1995，33：371-373.

[4] American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and American Academy of Pediatrics. Guidelines for developing admission and discharge policies for pediatric intensive care unit[J]. Crit Care Med，1999，27（14）：843-845.

[5] Goldstein B，Giroir B，Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference; definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics[J]. Pediatr Crit Care Med，2005，6（1）：2-8.

[6] 中華医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科学组.儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案[J].中华儿科杂志，2006，44（19）：596-598.

[7] 陆文峰，王丽杰，刘春峰，等. 几种重症评分在儿科的临床应用[J]. 中国小儿急救医学，2015，22（10）：714-717.

[8] Weiss SL，Fitzgerald JC，Pappachan J，et al. Global epidemiology of pediatric severe sepsis：The sepsis prevalence，outcomes，and therapies study[J]. Am J Respir Crit Care Med，2015，191（10）：1147-1157.

[9] Weiss SL，Balamuth F，Hensley J，et al. The epidemiology of hospital death following pediatric severe sepsis： When，why，and how children with sepsis die[J]. Pediatr Crit Care Med，2017，18（9）：823-830.

[10] 吴任贤，廖翠芳. 婴幼儿脓毒症临床特征与预后危险因素分析[J]. 中国实用医药，2017，12（9）：60-62.

[11] 张妮，王爱华，杨保旺，等. 多重PCR检测在严重脓毒症感染患儿应用的临床意义[J]. 中华医院感染学杂志，2016，26（14）：3319-3321.

[12] 陈捷，吴敏，戴本启. 儿童脓毒性休克死亡的危险因素分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，34（9）：1270-1271.

[13] 杨汝铃，许红梅，瞿平. 重症儿童脓毒症患儿血乳酸动态变化特点及死亡危险因素分析[J]. 实用临床医药杂志，2017，21（15）：45-48.

[14] 夏为，卞晓华，董士民. 脓毒症患者的临床特征及死亡相关因素分析[J]. 解放军医药杂志，2016，28（5）：91-96.

[15] 杨志勇. 儿童重症监护室90例脓毒症患儿死亡的相关因素分析[J]. 海南医学，2013，24（2）：199-201.

[16] 李悦，童华生，文强，等. 降钙素原、胆碱酯酶及肌钙蛋白对不同程度脓毒症患者病情分析及预后的影响[J]. 中华医院感染学杂志，2016，26（20）：4621-4623.

（收稿日期：2018-10-24）