剖宫产瘢痕妊娠的MRI影像学表现与诊断价值

王啸

[摘要] 目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠的MRI影像学表现和诊断价值。 方法 收集我院2017年1月～2019年4月期间经手术病理证实为剖宫产瘢痕妊娠的患者27例，回顾性分析其MRI图像特征：其中15例行MRI增强扫描，12例行MRI平扫。观察剖宫产瘢痕妊娠的MRI表现、诊断准确率。 结果 26例表现为子宫前壁峡部瘢痕处囊性或囊实性妊娠囊。瘢痕处肌层明显变薄。20例妊娠囊表现为囊性T1WI低T2WI高信号;6例表现囊实性，囊性信号内混杂T1WI稍低T2WI较高信号。15例增强扫描均见强化。1例未能确诊。 结论 剖宫产瘢痕妊娠的MRI影像学表现具有特征性，对其诊断和治疗具有重要价值。

[关键词] 瘢痕妊娠;剖宫产;磁共振;影像学表现

[中图分类号] R445.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0119-03

[Abstract] Objective To investigate the MRI imaging findings and diagnostic value of cesarean scar pregnancy. Methods 27 patients with cesarean scar pregnancy who were confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2017 to April 2019 were collected. MRI image characteristic were retrospectively analyzed： 15 cases were given MRI enhanced scans， 12 cases were given MRI plain scan. The MRI findings and diagnostic accuracy of cesarean scar pregnancy were observed. Results 26 patients presented with cystic or solid-cystic gestational sacs at the isthmus of the anterior wall of the uterus. The muscle layer at the scar was significantly thinner. 20 cases of gestational sac showed cystic T1WI low T2WI high signal; 6 cases showed solid-cystic nature， and the cystic signal was mixed with T1WI slightly lower T2WI higher signal. All 15 cases of enhanced scans were shown enhancement. One case was not diagnosed. Conclusion MRI imaging findings of cesarean scar pregnancy are characteristic and valuable for diagnosis and treatment.

[Key words] Scar pregnancy; Cesarean section; MRI; Imaging findings

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊的异位妊娠，指胚胎组织生长于子宫切口的瘢痕处，而非子宫体腔内。随着我国二胎政策全面放开，以及剖宫产率一直居高不下，剖宫产的远期并发症——剖宫产瘢痕妊娠的发病率逐年增加。CSP早期缺乏特异性的临床表现，多根据患者有停经史及之后出现腹痛、阴道不规则流血等症状来判断，易出现误诊。若延误诊断或治疗不当，有发生子宫破裂、大出血风险，甚至导致患者丧失生育功能[1]或危及生命。因此，及时准确诊断、正确选择治疗方法非常重要。超声检查是检查CSP的重要检查方法，但它容易受肠道内气体干扰及医师操作手法、临床经验等影响。MRI软组织分辨力高，有多序列、多方位、多参数成像特点，有利于子宫、剖宫产瘢痕及妊娠囊的显示。本文回顾性的分析了我院2017年1月～2019年4月经病理证实的27个CSP病例的MRI影像学特点，旨在进一步探讨MRI对剖宫产瘢痕妊娠的诊治价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2017年1月～2019年4月于术前行MRI检查，且经手术病理证实为剖宫产瘢痕妊娠的病例27例，临床资料及影像资料完整。患者均为女性，年龄21～45岁，平均34.3岁。所有患者均有剖宫产史，剖宫产术式为子宫下段横切口，均有停经史，停经时间为36～60 d，人绒毛膜促性腺激素阳性。16例患者出现停经后阴道流血，3例有下腹痛病史。

1.2 设备和成像方法

采用西门子Avanto 1.5T及联影UMR780 3.0T 超导磁共振成像仪，体部线圈，仰卧位，头先进。平扫为FSE序列，包括T2WI冠状位、矢状位及T1WI、T2WI、T2WI压脂轴位。冠状位：T2WI，TR/TE 3500/108，FOV 300 mm×300 mm，层厚4 mm。轴位及矢状位：T1WI，TR/TE550/10 ms，T2WI，TR/TE3290/114 ms，FOV 220 mm×220 mm，矩阵256×256，层厚3 mm，层距，0.3 mm。15个病例行增强扫描，造影剂为钆特酸葡胺，0.1 mmol/kg，经肘正中静脉高压注射器快速团注，注射速率2 mL/s。增强序列为T1WI压脂3D-vibe序列，包括轴位及矢状位。采集动脉、静脉及延遲期图像，每次采集需要患者屏住呼吸。

1.3 觀察指标

MRI：由两名高年资医生阅片并作出诊断，观察孕囊的形态、大小、内部结构、着床部位、生长方式、与肌层关系以及瘢痕处子宫肌层厚度。临床：临床医生根据患者病情，选择药物、介入、手术等不同治疗方法，均做病理并得出诊断。两者比较，观察诊断符合率。

2 结果

2.1 MRI表现

剖宫产瘢痕位于子宫前壁峡部，表现为子宫肌层不同程度局限性变薄，甚至肌层连续性中断，仅余浆膜层（图1），厚度由不足0.1～0.5 cm。瘢痕于T2WI上表现为低信号。T2WI矢状位显示病变效果最佳。MRI清楚显示妊娠囊的信号、大小、位置、生长方式及与肌层的关系。26例显示妊娠囊，呈0.8 cm×0.4 cm～5.5 cm×2.5 cm大小。均与子宫峡部瘢痕关系紧密，部分或大部突向宫腔内生长。20例表现为单纯均匀T1WI低T2WI高信号孕囊，边界较清晰。6例孕囊信号混杂（图2），表现为囊性信号内混杂T1WI稍低T2WI较高信号。1例表现为不规则T2WI低信号。7例伴有宫腔内积血（图3～4），T1WI上表现为均匀或不均匀高信号，T2WI上为低或混杂信号。15例行增强扫描，表现为完整环形强化或不完整边缘明显强化，线样或宽带状（图5～6）。

2.2 MRI诊断结果与手术病理符合率

本组27例术后病理见绒毛、蜕膜组织或胎盘组织。MRI术前做出正确诊断26例，诊断符合率为96.30%。1例术前未能确诊。见表1。

3 讨论

我国剖宫产率较高，剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的发生率随之增高。CSP发生的病理基础是子宫内膜与肌层局部破坏及子宫切口愈合不良[2]。受精卵于此着床，之后胎盘绒毛随着胚胎发育种植于子宫肌层。CSP分为宫壁内型、宫腔内型两种[3]，前者指孕囊位于瘢痕深处且在宫壁内生长，周围包绕子宫肌层及纤维组织，孕囊较大时部分突入宫腔内或从宫壁突出;后者附着位置较浅，主要向宫腔内生长，个别向宫颈管内生长。可伴发前置胎盘及胎盘植入等。CSP容易发生子宫破裂、大出血，甚至危及生命[4]。这是由滋养细胞穿透子宫肌层、瘢痕组织缺乏弹性不能有效收缩止血、胎盘早剥等引起。CSP一旦确诊，应当尽早终止妊娠，尤其是外生型。且根据患者病情不同，可选择药物治疗、介入治疗、宫腔镜及腹腔镜治疗、开腹病灶切除加子宫次全切除术等不同治疗方案[5]。

超声是CSP的首选检查方法，但超声检查结果受检查医师操作手法及临床经验影响较大，且分辨率较低，对于显示孕囊与瘢痕切口的关系、侵入肌层深度、宫旁软组织病变及与周围临近器官的关系等有局限性[6]。MRI软组织分辨力高，能多方位成像，且不会受主观因素影响。MRI能清晰显示子宫肌层与瘢痕组织，能显示孕囊大小、形态、位置，还能显示胎盘植入程度、妊娠囊周围血流丰富程度等[7-8]。剖宫产瘢痕是CSP的病理基础，也是与宫颈口妊娠等疾病鉴别点之一。本文中MRI清晰显示子宫峡部前壁局部凹陷变薄，特别是T2WI矢状位[9];瘢痕为纤维结缔组织，表现为T2WI低信号。其中2例肌层断裂，仅见线样T2WI低信号子宫浆膜。瘢痕妊娠的这一特异性表现得到直观显示，这为临床医生选择治疗方式提供了重要信息[10]，避免因治疗方式错误而发生子宫破裂等的风险。子宫瘢痕处见异位的孕囊结构是CSP的特征性表现[11-12]，是诊断CSP的关键点之一。本文27例中有26例见孕囊结构。其中20例为均匀T1WI低T2WI高信号的单纯孕囊型，主要构成成分为胚囊液、绒毛组织;有6例为囊实性混杂信号，表现囊性T1WI低T2WI高信号内出现T1WI稍低T2WI较高信号，这是由于随着胚胎组织发育出现的胎芽、胎心、卵黄囊等结构所致[13-14]。15例行增强扫描，囊壁明显均匀完整或不完整强化，较平扫能更清晰的显示孕囊的位置、边界，更好的反应其周围血供情况[15]。还能清晰显示胎盘边界，能够帮助判断有无胎盘植入、前置胎盘。在判断子宫肌层受侵深度上，MR有其独特优势。而增强扫描较平扫又能提供更多的参考信息，为临床医师做出合理的治疗提供重要依据。MRI能显示伴发的宫腔积血，即宫腔内出现均匀或不均匀T1WI高信号，本文发现7例。MRI能显示子宫周围情况，有文章报道较大的孕囊能压迫甚至侵及膀胱[16]，本文未发现这种病例。较超声检查MRI对这类病变及盆腔其他伴发病变显示更全面、更清晰。1例CSP患者未能确诊，是因没能了解到该患者有药流病史，MRI上未见孕囊结构，表现为瘢痕附近不规则T2WI低信号。由此可见，全面的了解病史是做出准确诊断的前提。

综上所述，MRI既能清晰显示子宫瘢痕、孕囊及两者位置关系，还能清晰显示孕囊侵入肌层情况、与宫旁结构关系及宫腔积血并发症等。因此，MRI不仅对于剖宫产瘢痕妊娠的诊断有较高准确性，还对其治疗方式的选择具有重要指导价值。

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（收稿日期：2019-06-05）