2019 ESC室上性心动过速患者管理指南解读(1)

夏雨 余淼 方丕华

由世界知名的西班牙心血管病教授Josep Brugada作主席、代表欧洲心脏病学会制定的最新2019版ESC室上性心动过速(SVT)患者管理指南(简称2019版指南)对2003年发布SVT的管理指南进行了大幅修订，总共65页，分为24个章节，引用最新研究文献近600篇，对SVT的定义、分类、机制、药物治疗和介入治疗的推荐级别和证据水平进行了全面的更新。笔者将2019年版指南与2003年版指南作比较，重点简述如下。

1 2019版指南的更新内容

1.12019版与2003版推荐级别的变化

(1)窄QRS波心动过速的急性处理

(2)宽QRS波SVT的急性处理

普鲁卡因胺从Ⅰ变为Ⅱa；腺苷从Ⅱb变为Ⅱa；胺碘酮从Ⅰ变为Ⅱb；2019版指南中未提及索他洛尔和利多卡因。

(3)不适当窦性心动过速的治疗

(4)体位性心动过速综合征的治疗

盐和液体摄入从Ⅱa变为Ⅱb；2019版指南中未提及直立倾斜训练、弹力袜、选择性β受体阻滞剂、氟氢可的松、可乐定、哌醋甲酯、氟西汀、促红细胞生成素、麦角胺/奥曲肽和苯巴比妥。

(5)局灶房性心动过速(AT)的治疗

急性：氟卡尼/普罗帕酮从Ⅱa变为Ⅱb；β受体阻滞剂从Ⅰ变为Ⅱa；胺碘酮从Ⅱa变为Ⅱb；2019版指南中未提及普鲁卡因胺、索他洛尔和地高辛。

(6)心房扑动(AFL)的治疗

慢性：2019版指南中未提及多非利特、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮、普鲁卡因胺、奎尼丁和丙吡胺。

(7)房室结折返性心动过速的治疗

急性：2019版指南中未提及胺碘酮、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮。

(8)房室折返性心动过速(AVRT)的治疗

氟卡尼/普罗帕酮从Ⅱa变为Ⅱb；β受体阻滞剂从Ⅱb变为Ⅱa；2019版指南中未提及胺碘酮、索他洛尔和“药袋”方法。

(9)妊娠期SVT

维拉帕米从Ⅱb变为Ⅱa；导管消融从Ⅱb变为Ⅱa(零射线消融时可使用)；2019版指南中未提及索他洛尔、普萘洛尔、奎尼丁和罗卡那胺。

1.22019版指南的新推荐及推荐级别

(1)对于有症状的不适当窦性心动过速患者，应考虑单独使用伊伐布雷定或联合使用β受体阻滞剂(Ⅱa)；

(2)伊布利特(静脉注射)可考虑用于局灶AT的急性治疗(Ⅱb)；

(3)对于体位性心动过速综合征患者可考虑使用伊伐布雷定，而对于局灶AT的慢性治疗可考虑使用伊伐布雷定联合β受体阻滞剂(Ⅱb)；

(4)不伴心房颤动(简称房颤)的AFL患者应考虑进行抗凝治疗，但尚未建立起始剂量(Ⅱa)；

(5)伊布利特(静脉注射)或静脉注射/口服(住院)多非利特用于转复AFL(Ⅰ)；

(6)在植入起搏器或除颤器的情况下，建议采用高频心房起搏来终止AFL(Ⅰ)；

(7)不推荐静脉注射胺碘酮用于预激合并房颤(Ⅲ)；

(8)应考虑实施电生理检查(EPS)对无症状预激患者进行风险分层(Ⅱa)；

(9)对于使用异丙肾上腺素进行EPS并确定为高风险的无症状患者，例如房颤时最短预激RR间期≤ 250 ms，旁道(AP)有效不应期(ERP)≤ 250 ms，多个APs和AP介导的可诱发的心动过速，建议使用导管消融(Ⅰ)；

(10)无症状预激的患者，可考虑无创性评估AP的传导特性(Ⅱb)；

(11)无症状预激和进行有创或无创风险分层的低风险AP的患者，可考虑导管消融(Ⅱb)；

(12)对于无症状预激和因电传导不同步导致左室功能障碍的患者，应考虑导管消融(Ⅱa)；

(13)如果导致心动过速心肌病(TCM)的心动过速不能消融或通过药物控制，建议进行房室结消融以及随后进行双心室或His束起搏(“消融和起搏”)(Ⅰ)；

(14)在妊娠的前三个月，建议尽可能避免使用所有抗心律失常药物(Ⅰ)；

(15)孕妇应优先考虑β-1选择性阻滞剂(阿替洛尔除外)或维拉帕米预防无预激综合征的SVT患者(Ⅱa)；

(16)在孕妇中，预激综合征且无缺血性或结构性心脏病的患者应考虑使用氟卡尼或普罗帕酮预防SVT(Ⅱa)。

2 定义和分类

2.1定义

术语“SVT”字面意思是室上性心动过速(静息时心房率> 100次/分)，其机制包括来自His束或His束以上的组织。传统上，SVT已被用于描述除室性心动过速(VT)和房颤之外的各种心动过速。因此，它包括例如由AP引起的AVRT，其实质上并非室上性心律。术语“窄QRS波心动过速”是指QRS时限≤ 120 ms的患者。宽QRS波心动过速是指QRS波时限> 120 ms的患者。在临床实践中，SVT可表现为窄或宽QRS波心动过速，而其中大部分并非总是表现为规整的节律。该版指南不包括房颤，因为房颤是单独的临床指南和各种共识文件的主题。

2.2SVT的常规分类

2.2.1AT

(1)窦性心动过速：包括生理性窦性心动过速、不适当的窦性心动过速、窦结折返性心动过速。

(2)局灶AT。

(3)多灶AT。

(4)大折返性AT(MRAT):①三尖瓣峡部依赖性MRAT：a 典型AFL，逆时针(常见)或顺时针(少见);b 其他三尖瓣峡部依赖性MRAT。②非三尖瓣峡部依赖性MRAT：a 右房 MRAT;b 左房 MRAT。

(5)房颤。

2.2.2房室交界性心动过速

(1)AVNRT:①典型;②非典型。

(2)非折返性交界性心动过速：①交界异位性或局灶交界性心动过速；②其他非折返性变异。

2.2.3AVRT

顺向(包括持续性变界区反复性心动过速);逆向性(通过房室结逆行传导，或极少部分通过其他路径传导)。

3 SVT的流行病学

在一般人群中，SVT患病率为2.25‰，发病率为10万分之35。女性患SVT的风险是男性的2倍，年龄≥ 65岁者则比年轻人患SVT的风险高5倍以上。与合并心血管疾病患者相比，孤立性阵发性SVT患者年龄更小，SVT时心率更快，症状出现更早，并且更可能在急诊室首次记录他们的病情。在专科中心，AVNRT是仅次于房颤的最常使用导管消融治疗的疾病，其次是AFL和AVRT。女性比男性更容易患AVNRT(比例约为70∶30)，而AVRT则相反(比例为45∶55)。已有研究提出了SVT与月经周期相关，并且在已患SVT的女性中，其妊娠期间SVT发作更频繁。

在普通人群中，体表心电图(ECG)中预激心电图的患病率在0.15%～0.25%之间，在受影响患者的一级亲属中增加至0.55%。然而，并非所有的病人都会发展成SVT，而且间歇性预激并不罕见。与其他人群相比，预激人群普遍更年轻，以男性为主，且合并症更少。AVRT患者的比例随着年龄的增长而下降，而AVNRT和AT患者的比例随着年龄的增长而增加。

4 临床表现

SVT对个体的影响基于一系列因素，可能导致心悸、疲劳、头晕、胸部不适、呼吸困难和意识改变。当患者进展为TCM时，可出现呼吸困难或心力衰竭的其他临床症状和体征。与SVT相关的轻度头晕并不少见。先兆晕厥和晕厥并不常见，而往往发生于老年患者中。由SVT直接导致的心源性死亡并不常见，但在特定情况下(如预激综合征伴房颤的患者，或心房切开术后)可能会导致心脏猝死。

5 鉴别诊断

5.1窄QRS波(≤ 120 ms)心动过速

窄QRS波是由于通过His束-浦肯野系统快速激动心室，这表明心律失常的起源在His束之上或之内。然而，His束的早期激动也可能发生在高位间隔的VT，因而产生相对窄的QRS波(110～140 ms)。迷走神经刺激(如颈动脉窦按摩)和注射腺苷可能有助于临床诊断，尤其是在心动过速期间ECG不清楚的情况下。

5.2宽QRS波(> 120 ms)心动过速

宽QRS波心动过速可以是VT、SVT伴束支传导阻滞，也可以是AP的顺向传导，报道的比例分别为80%、15%和5%。正确诊断VT对治疗至关重要，因为误诊和服用通常用于SVT的药物可能对VT患者有害。因此，除非可证明不是VT，否则默认诊断应为VT。

6 未确诊的心动过速的急性处理

6.1未明确诊断的窄QRS波心动过速急性管理建议的推荐级别和证据水平

(1)血流动力学不稳定的患者

血流动力学不稳定患者建议同步直流电复律(ⅠB)

(2)血流动力学稳定的患者

建议心动过速时进行12导联ECG检查(ⅠC);

建议进行迷走神经刺激、合适的仰卧位腿抬高(ⅠB)；

如果迷走神经刺激失败，建议使用腺苷(6～18 mg 静脉推注)(ⅠB)；

如果迷走神经刺激和腺苷治疗失败，应考虑β受体阻滞剂(静脉注射艾司洛尔或美托洛尔)(Ⅱa C)；

当药物治疗不能转复或控制心动过速时，建议同步直流电复律(Ⅰ B)。

6.2未明确诊断的宽QRS波心动过速急性管理的推荐级别和证据水平

(1)血流动力学不稳定的患者

血流动力学不稳定患者建议同步直流电复律(ⅠB);

(2)血流动力学稳定的患者

建议心动过速时进行12导联ECG检查(ⅠC);

建议进行迷走神经刺激(ⅠC);

如果迷走神经刺激失败，且静息ECG无预激，则应考虑使用腺苷(Ⅱa C);

如果迷走神经刺激和腺苷治疗失败，应考虑普鲁卡因胺(静脉注射)(Ⅱa B);

如果迷走神经刺激和腺苷治疗失败，可考虑胺碘酮(静脉注射)(Ⅱb B);

当药物治疗不能转复或控制心动过速时，建议同步直流电复律(ⅠB);

在病因不明的宽QRS波心动过速中不推荐使用维拉帕米(Ⅲ B)。