血管球瘤49例临床病理分析

张亚 张鑫

[摘要] 目的 探讨血管球瘤的临床病理特征、诊断与鉴别诊断及治疗与预后。 方法 收集2015年1月—2019年2月无锡九院病理科诊断的49例血管球瘤病例，回顾性分析其临床特征、病理学形态和免疫学表型，并结合文献复习进行讨论。 结果 典型病理形态为肿瘤细胞圆形、卵圆形，形态较一致，胞质丰富红染、透亮，无明显异型性和核分裂象;肿瘤血管较丰富，瘤细胞围绕血管呈实性巢片状、血管外皮瘤样排列;间质可见黏液变性、玻璃样变性。免疫组化示49例肿瘤细胞SMA、Ⅳ型胶原和vimentin均（+）;而CD34、desmin部分病例（+），S-100、calponin、CgA、Syn、EMA、CK、LCA、HMB45、melanA（-）。49例患者术后随访均无复发、转移。 结论 血管球瘤是少见的软组织肿瘤，好发于肢端皮下或甲下，确诊依赖于临床特征、组织形态及免疫组化结果相结合，且需要与肌周细胞瘤、血管外皮细胞瘤、皮内痣、基底细胞癌等良恶性病变鉴别。

[关键词] 血管球瘤;病理学;鉴别诊断;免疫组化

[中图分类号] R739          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（b）-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features， diagnosis and differential diagnosis， treatment and prognosis of glomus tumors. Methods A total of 49 cases of glomus tumors diagnosed in the pathology department of Wuxi Nine Hospital from January 2015 to February 2019 were retrospectively analyzed for clinical features， pathological morphology and immunological phenotype. Results The typical pathological morphology was that the tumor cells were round and oval， with uniform morphology. The cytoplasm was rich in red staining and translucent. There was no obvious atypia and mitotic figures. The tumor blood vessels were abundant， and the tumor cells were solid nests around the blood vessels， angioepithelial-like arrangement; mucosal degeneration， vitreous degeneration， interstitial. Immunohistochemistry showed 49 cases of tumor cells SMA， type IV collagen and vimentin （+）; while CD34， desmin part （+）， S-100， calponin， CgA， Syn， EMA， CK， LCA， HMB45， melanA（-）. There were no recurrence or metastasis in 49 patients. Conclusion Hemangioma is a rare soft-tissue tumor that occurs in the subcutaneous or subcutaneous of the extremities. The diagnosis depends on the combination of clinical features， histomorphology and immunohistochemistry， and it needs to be associated with pericytes， angioendothelioma， and skin identification of benign and malignant lesions such as internal hemorrhoids and basal cell carcinoma.

[Key words] Glomus tumor; Pathology; Differential diagnosis; Immunohistochemistry

血管球瘤（glomus tumor）是血管周細胞来源的肿瘤，多数为良性病变，多发生于中年女性，大多位于肢端皮下软组织和指甲甲床下，少数位于内脏和其他器官，临床比较少见，非专科医生认识不足，容易误诊和漏诊，为了避免上述现象，现回顾性分析2015年1月—2019年2月无锡九院病理科诊断的49例血管球瘤病例，并复习国内外相关文献，对其临床病理特征、免疫组化及诊断与鉴别诊断要点进行探讨，以期对临床和病理医生有所帮助，报道如下。

1  资料与方法

收集经无锡市第九人民医院病理科确诊49例血管球瘤病例并回顾性分析，男性7例，女性42例，年龄27～76岁，平均47岁。标本均经4%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，切片厚4 μm，常规HE染色，光镜观察，免疫组化采用EnVision法，单克隆一抗SMA、vimentin、collagenIV、CD34、S-100、desmin、calponin、CgA、Syn、 EMA、CK、LCA、HMB45、melanA及EnVision试剂盒均购自基因科技（上海）有限公司。

2  结果

大体描述均为灰白色小结节，直径均小于0.5 cm。镜下观察：组织学形态大部分为经典型改变：瘤细胞呈规则的圆形、卵圆形，形态较一致，胞界清楚，胞质红染、透亮，核圆而小，未见明显核仁及病理性核分裂;部分病例核增大，核浆比增大，但无病理性核分裂，核染色质模糊，考虑为退行性改变;部分病例可见薄壁血管扩张伴增生，血管球瘤细胞围绕血管呈放射状排列;部分病例可见瘤细胞密集增生，未见异型增生;大部分病例间质明显粘液变性和胶原变性，见图1。免疫组化结果：49例中SMA、collagenIV和vimentin全部（+）;其中13例CD34（+），其中4例desmin（+），S-100、calponin、CgA、Syn、EMA、CK、LCA、HMB45、melanA均（-），见图2。

3  讨论

血管球瘤WHO定义为是一种少见的良性血管周细胞肿瘤，起源于血管球体，血管球遍布全身，调节体温和皮肤循环，集中在手指和脚底[1]。血管球内有血管球细胞，血管球细胞是一种变异的平滑肌细胞，外被很薄的胶原网包绕，为何转变成肿瘤瘤，机制不清，可能与外伤和遗传有关。虽然它们可发生于身体的任何部位，但常见于上肢，最常见的是甲下，指腹少见[2];但也可发生于全身深部软组织或内脏部位，包括肺、胃肠、胰腺、肝脏和泌尿生殖道[1，3-5];更有发生在神经内的个案报道[6]，发生于深部及内脏者可无症状或轻微非特异性症状。病变可以是单发的，也可以是多发的。最典型的表现是通过甲板可见的圆形蓝色小结节，有时颜色改变不明显导致甲下病变难以发现。具有典型的三联症状：寒冷过敏、针刺敏感性增加和阵发性疼痛。此瘤致痛的机制尚不清楚，但可能与温度变化时肌丝收缩有关，导致apsular内压力升高[7];无髓神经纤维与厚壁毛细血管混杂在一起，可能是造成刺痛的原因。此瘤好发于20～40岁，多为女性，但国外有大宗报道138例，年龄均在40～70岁之间，发生在手指的病例88%为女性，此外此瘤仍可发生在儿童，病变约10%为多发，而且有家族遗传性。该组女性42例，男性7例，女性病例占85.7%，与文献报道吻合。此瘤单发性病变多见，病变范围较小，肿瘤境界较清，直径多小于0.5 cm，实性，质地细腻或质地偏韧。血管球瘤的诊断主要依据病理学及免疫组化结果。镜下示肿瘤由血管球细胞、血管、平滑肌细胞组成;血管球细胞形态较一致、圆形，胞浆偏少或中等，呈粉红色或部分胞浆透亮，间质血管可丰富，亦可见少量纤维组织、平滑肌束、无髓神经纤维，亦可黏液变性、玻璃样变性。依据3种成份的多少可分为：经典型、球血管瘤型和球血管肌瘤型，后者多见于儿童。该组病例镜下48例为经典型，1例为球血管瘤型。恶性血管球瘤非常罕见，主要发生在胃肠道器官的深部，肿块较大[1，8]，病理组织学主要有两种表现，一种是形态类似平滑肌肉瘤或纤维肉瘤，人字形、流水样、栅栏样排列，细胞有异型性，核浆比增大，病理性核分裂易见，细胞呈小圆形和短梭形，间质稀少可见肿瘤性坏死，可见肿瘤浸润肌肉等周围组织;另一种改变为上述病变合并血管球瘤的形态。恶性诊断标准为：直径>2 cm，位于深筋膜下或内脏;细胞核有显著异型性并核分裂活跃（>10/10HPF）;包膜外可见瘤组织浸润。恶性潜能未定的血管球肿瘤是介于良性血管球瘤和恶性之间的中间型病变，多表现为肿瘤位置表浅，有高分裂活性（>10/10HPF），或无显著异型性，肿瘤大或位置深。该组病例中2例细胞丰富生长活跃，但无病理性核分裂，2例可见细胞核浆比增大，细胞有非典型性，细胞核仁不明显，无核分裂，细胞增殖指数不高，均不符合恶性血管球瘤和恶性潜能未定的血管球瘤诊断标准，术后随访无复发、转移，均符合良性血管球瘤的组织学改变。血管球瘤的免疫组化有一定的特点，SMA、vimentin、Ⅳ型胶原呈阳性表达。该组49例肿瘤细胞上述3种标记均阳性，CD34共有40例阳性（阳性率约80%），Desin只有5例阳性（阳性率约10%），而S-100 、 calponin 、CgA、Syn、 EMA、 CK、LCA、HMB45、melanA阴性。这里需要提到的该组49例发生部位为手和足部皮下或甲下，突触素（Syn）全部为阴性表达，这也与国内有人报道的发生在胃的血管球瘤6例，其中5例高表达Syn，而其他部位的8例病变全部为阴性表达的文献相符[9]。近来有人研究5例手指血管球瘤病例中血管内皮生长因子（VEGF）在此瘤标本中均（+）（阳性表达率100%）[10]，VEGF被认为是一种参与新生血管形成的强有力的血管生成因子;研究表明VEGF在此瘤中表达，可能导致这些肿瘤的血运异常丰富;VEGF表达升高可能在血管生成中发挥旁分泌作用促使邻近血管网的毛细血管在肿瘤周围形成。血管生成可能导致肿瘤扩大后营养重建，并可能进一步增殖;然而更需要大样本量的前瞻性纵向研究明确VEGF在此肿瘤中的确切作用。近来有文献报道此瘤存在染色体1p21-22的编码的glomulin基因突变;电镜观察此瘤显示平滑肌分化的特点，胞质含有肌微丝、梭形致密体等。

由于血管球瘤少见，临床表现并不特异，病理形态学和其他的小细胞和短梭形细胞来源的肿瘤性和非肿瘤性病变类似，应主要和以下病变相鉴别：①肌周细胞瘤：良性的血管周肌样细胞肿瘤，围绕血管同心圆旋涡状排列。②血管外皮瘤：卵圆形或短梭形细胞围绕薄壁分枝状鹿角形血管为主要特点。③皮肤Merkel细胞癌：又称皮肤原发性神经内分泌癌，多见于老年人日光照射部位，结节状无溃疡性浸润性生长，圆形或卵圆形小细胞呈巢团状、条索状排列，常见坏死和病理性核分裂。④色素痣：多位于真皮浅层，形似皮肤黑色素细胞，单个、成团或者条索状排列，也可彌漫分布或腺样结构，间质及细胞内或多或少会有黑色素沉着。⑤淋巴瘤：多发性淋巴结肿大，发热，体重下降，肿瘤细胞单克隆增生，大小一致，弥漫片状排列，淋巴组织正常结构被破坏，细胞形态和间质血管有其固有的特点;免疫表型对二者鉴别也有重要作用。⑥汗孔上皮瘤：又称汗孔瘤，常发生于成年人足部，丘疹或结节状改变，病变位于真皮内，与表皮无关，由大小较一致的基底样细胞或棘细胞呈片状、巢团状排列，可见汗孔或汗管分化，免疫组化desmin和S一100可阳性表达。⑦基底细胞癌：多见老年人面部，单发斑块或浸润性结节性皮损，分布于真皮层呈栅栏状排列，间质常见纤维组织反应或粘液变性，病理性核分裂易见。⑧化脓性肉芽肿：又称肉芽肿型毛细血管瘤，为新生的毛细血管形成的息肉状皮损，轻度外伤可引起出血，不恶变。⑨浅表性肢端纤维粘液瘤：病变发生部位表浅，位于肢端，临床上可能极易误诊为血管球瘤，病理上前者肿瘤细胞梭形或星形漂浮在粘液性间质中，可用来与后者鉴别[11]。另外复习文献发现此瘤临床上还应与神经炎或者神经源性肿瘤鉴别[10-12]。

综上所述，一般情况下，血管球瘤生长缓慢，即使形态学上比如细胞增生活跃，核具有非典型性，预后也较好。良性血管球瘤手术完整切除肿瘤是最有效的治疗方法，切除不完全，可以复发。恶性血管球瘤罕见，具有高度侵袭性，常局部复发和转移，治疗以外科扩大手术为主，辅以放疗，可以控制病情，预防复发和转移。该组49例患者病理诊断均属良性血管球瘤，术后随访未见复发和转移。

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（收稿日期：2019-07-21）