慢性肾衰竭护理干预研究进展

陈志美 束敏 刘枫 陈小芳

[摘要] 随着我国社会的老年化、生活方式的改变，慢性肾衰竭（CRF）已成为影响人们生存安全疾病威胁因素之一。慢性肾衰竭是一种不可逆性、进展性、病情迁延的肾脏功能损害复杂性疾病，给患者的身体、心理、家庭经济负担等方面带来了严重的影响，固采取高效的护理干预方式、提供优质的护理服务，对延长慢性肾衰竭患者的寿命，预防并发症、提高生存质量及减轻家庭社会负担极为关键。国内外对慢性肾衰竭患者护理干预研究甚多，该文就慢性肾衰竭患者护理干预研究现状及研究中存在的问题进行综述，以便广大医务护理工作者对慢性肾衰竭疾病的研究。

[关键词] 慢性肾衰竭;护理干预;生活质量

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（b）-0195-04

[Abstract] With the aging and lifestyle changes in our society， chronic renal failure （CRF） has become one of the threat factors affecting people's survival and safety. Chronic renal failure is an irreversible， progressive， and prolonged complex disease of kidney function damage， which has a serious impact on the physical， psychological， and family financial burdens of patients， and adopts an effective nursing intervention method. Quality care services are critical to prolonging the lifespan of patients with chronic renal failure， preventing complications， improving quality of life and reducing the burden on families. There are many researches on the nursing intervention of patients with chronic renal failure at home and abroad. This paper reviews the current status of nursing intervention research in patients with chronic renal failure and the problems existing in the research， so that the majority of medical care workers can study chronic kidney failure diseases.

[Key words] Chronic renal failure; Nursing intervention; Quality of life

慢性肾衰竭的治疗与护理是一个慢性、复杂的过程，因此，从多维度多方面为其提供有效的护理干预方式对该类疾病患者非常重要。以下将结合国内外目前给予慢性肾衰竭患者所采用的几种主要护理干预方式、最新应用探究和研究中存在的不足问题，提出相应的研究展望，以能为慢性肾衰竭患者提供更有效的护理干预，提高其生活质量和生存率，减少相关并发症及延缓病情加重等。

1  主要的护理干预方式

1.1  饮食治疗护理干预

饮食改变和营养管理是肾脏疾病患者从诊断和早期管理到终末期肾衰竭、透析或移植的各个阶段护理的基石，合理的饮食护理干预在慢性肾衰竭的治疗中发挥至关重要的作用。国外有研究[1]资料表明在饮食护理干预中让慢性肾衰竭患者减少脂肪、蛋白质摄入和调整钾与磷、低钠饮食，以采取随餐服用碳酸氢钠片，并经常接受来自多学科的健康团队对他们的饮食和营养摄入量的建议、干预及支持有助于降低血压，增加钠的排泄和管理血清胆固醇，促进体重减轻，并能保存残余肾功能。此外，根据慢性肾衰竭血液透析患者营养状况、剩余肾功能等针对性地采取个性化饮食指导，通常也可减少磷、钾和水的摄入量[2]。有研究者[3]提出增加膳食纤维、抗氧化剂和植物化学物质，如日常的水果和蔬菜中的维生素与多酚，它们对改善患者的营养状况和心血管状态有较大的积极影响。被广泛认可的肾脏疾病患者生存质量（KDOQI）指南[4]倡议每位慢性肾衰竭患者或护士在透析开始时接受营养知识咨询强化。通过定期多次的随访可使患者饮食得到调节和营养最大化，同时有助于预防营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征。日本Toshiyuki[5]等研究者做的一项前瞻性观察研究分析表明每周进行一次血液透析联合低蛋白、低盐饮食治疗是终末期肾衰竭患者较具有选择性的一种良好治疗方案。

1.2  血液透析護理干预

目前，治疗慢性肾衰竭的主要方法依然是血液透析， 但长期的血液透析会让患者产生急性心力衰竭、营养不良、瘘闭、低血压和脑血管意外等相关并发症， 有时还伴随着焦虑、抑郁等消极情绪， 影响患者的治疗效果与预后。血液透析患者的护理干预对其很重要。孙茹等人[6]认为在为慢性肾衰血液透析患者制定护理措施前，对患者进行全面评估，根据评估结果制定个性化护理计划，顾及患者自身感受，给予患者全面护理服务，有利于患者保持积极乐观的态度面对疾病并战胜疾病。Koca[7]等学者做的一项病例对照研究中，在患者血液透析后的第3个小时开始时，让其在每个疗程（共12个疗程）中进行聆听30 min的土耳其艺术音乐，使用患者信息表和视觉模拟量表对血液透析期间的疼痛、恶心、呕吐和痉挛症状进行评估。通过对数据进行分析，研究结果表明音乐可以作为接受血液透析患者后减少并发症的独立护理措施。Hashemi[8]等研究者从患者与医护人员的角度出发探究血液透析患者的需求，其认为采用跨学科合作护理可以提高血液透析患者的生活质量。血液透析替代治疗是一种较复杂的治疗方式，其患者的液体监测、高血容量控制和电解质监测是互补互存的，液体管理干预被认为是血液透析患者的优先干预措施，并且研究[9-10]显示高通量血液透析比低通量血更有利于保护残余肾功能。但在血液透析患者的护理研究中，关于具体详细测量护理质量的指标较少，大多是量化性的指标，无法明确判断血液透析患者护理质量的等级。

1.3  心理护理干预

慢性肾衰竭患者压力源的产生影响到了其的心理、社会和生理健康[11]。其中抑郁和焦虑是血液透析患者最常见的心理障碍[12]。马翠敏等人[13]认为给予慢性肾衰竭患者心理疏导，如积极与患者交流、了解其产生焦虑的相关原因，增强对患者的人文关怀，并做好相关的健康宣教、倡导健康运动护理有助于提高患者治疗的依从性，促进患者遵医行为的规范。在患者入院和透析前， 对患者进行全面的心理状态评估，医护人员做好患者解疑答惑工作，消除治疗恐惧。许海燕[14]学者研究表明给予患者有效的心理护理干预和整体护理，可使其患者心态积极乐观、生活质量的评分也较高，有利于往后治疗。

1.4  健康教育护理干预

在临床中给予血液透析患者强化健康教育护理干预对其知识和行为的改变会产生积极影响，从而促进疾病的转归与预后，如通过向患者发放健康教育手册、定期集中上课及个性化指导等方式可使其患者对该疾病的认知、正确用药、合理饮食得以提高[15]。张丽辉[16]对血液透析治疗中的240例慢性肾衰竭患者进行分组，对其干预组给与强化健康教育，组织专门的健康教育小组，在患者透析前、透析中、透析后给予相应的宣教，制定合理的个性化宣教管理计划，让其家属共同参与监督，定期评价，在6个月后，发现被干预的患者其抑郁状态有所减轻，且并发症的发生率降低，同时提高了患者对其医护人员的满意度。Kathryn等人[17]采用半结构式、面对面访谈了自我管理支持（SMS）慢性肾脏疾病（CKD）患者，参与接受访谈的患者中，均认为CKD的自我管理不仅复杂且是多方面的，CKD-SMS还帮助其发展了参与必要的自我管理任务的技能，提高了其对自身状况的了解，在医疗保健中发挥积极作用。由此可见为慢性肾衰竭患者积极提供健康教育护理干预至关重要。

1.5  中医治疗护理干预

在慢性肾衰竭的治疗中，中医护理干预是其重要的组成部分。针对慢性肾衰竭患者在其常规护理基础上给予中医特色护理干预，通过对患者饮食进行治疗，按摩穴位、耳穴压豆、穴位注射、中药洗浴等中医特色技术进行护理，有利于改善患者营养状况，减轻恶心呕吐症状，调节心理状态，增强睡眠质量[18]。中医护理技术干预中的灌肠疗法是较常见之一。此疗法所使用的药剂可被直肠黏膜完全吸收，再将其药物散发至全身各部位，增加肾血流及肾脏微循环，以利于药物被充分发挥温补脾肾、通腑泄浊、清热解毒、活血化瘀等作用，并且能在一定程度上使肾小球硬化症状和残余肾间质-小管损害得到减轻，在降低高血压 ， 尿蛋白等临床表现方面具有较明显的效果[19]，也可在一定程度上降低西药的不良反应。一项共纳入23项试验[20]，共1 057例患者的研究结果显示，采用中药糊剂联合沐浴或熏蒸治疗可能具有延缓慢性肾病患者肾脏疾病的病情进展，改善其肾脏功能，同时也改善一些肾脏并发症等相关有益的作用。由于中医博大精深，它对慢性肾衰竭的治疗疗效还需要大量临床实验来证实。

1.6  综合护理干预

综合护理干预是根据慢性肾衰竭患者病情，从患者的生理及心理上来进行干预，如进行饮食干预、容量护理、并发症护理以及心理干预措施等[21]。肖银华[22]将综合护理干预应用在血液透析联合血液灌注治疗慢性肾衰竭患者中，研究结果表明此护理干预方式可使患者食欲增加、皮肤瘙痒感减轻、病情更佳稳定。与此同时，综合护理干预还可提高对老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者的治疗依从性和生活质量[23]。在临床中此护理干预方式在目前应用比较广泛。

2  研究中存在的问题

护理干预主要集中于慢性肾衰竭患者饮食、血液---透析及早期的治疗干预等方面，缺乏严密设计的随机对照双盲实验，且在慢性肾衰竭患者自我管理能力方面的相关研究较少，也缺乏特异性的研究工具;在心理护理干预方面目前缺乏适合的健康管理模式研究。在評价指标中，慢性肾衰竭护理干预中生化常有指标：血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和纤维化指标即血清层粘连蛋白（LN）、纤维连结蛋白（FN）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（C-Ⅳ）[24]等。情绪管理方面;临床中常用的有临床症状自评量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表[25]。患者对慢性肾衰竭疾病的自我认知及知晓率相关方面的调查问卷大多属于研究者自设，缺乏较具有公信力的慢性肾衰竭知识评估问卷，缺少用于筛选患者服药行为的方法，在透析环境中使用的客观评价量表也较少。

3  建议与展望

3.1  早诊断、早预防、早干预

在目前世界范围内，只有6%的普通人群与10%的高危人群了解其的自身慢性肾脏疾病状态[26]。在疾病的健康管理与防治时，对已患有的肾脏疾病或者可能引起肾损害的疾病（如高血压病、糖尿病等）进行及时有效地治疗，对于防止CRF的发生极为关键。预防CKD是其主要的预防措施 ，尽可能及早发现并积极治疗已有的肾脏疾病、对可能引起肾脏损害的疾病采取积极的有效治疗、避免或消除加重肾脏损伤的可逆因素[27]。其中一级预防最为重要。根据中华医学会的慢性肾衰竭诊疗指南[28]做出早诊断、早预防、早干预，以达到疾病的二级预防。

3.2  加强建立社区-医院联合一体化管理模式

构建完善的慢性肾衰竭双向转诊体系，通过系统的培训，培养一批在慢性肾衰竭的鉴别诊断、诊断、治疗等方面具有较高的职业技能和能够胜任转出前及转回后诊治工作的全科医生。全科医生对其所在区域内的患者健康状态应比较熟悉，以便在日常工作中能够发现各种高危人群，并能根据其疾病特点进行相关的健康教育，当患者出现肾脏损害或病情变化时，可以通过双向转诊机制尽快转往专科进行治疗，使患者得到进一步的明确诊断并采取相应处理，避免延误病情恶化。同时，各社区、基层医院建立以患者家庭为单位的个人健康档案，健康管理者或医务工作者对慢性肾衰竭高危人群应较熟悉，以为患者的及时就诊和诊断奠定良好基础。当患者诊断明确、病情稳定后，就可以回到社区、基层医院继续治疗，患者既能得到及时的治疗又能减轻经济负担和心理压力等[29]。社区卫生服务被世界公认为是卫生服务模式转变的有效措施[30]，加强建立较良好的社区医疗环境和随访系统是非常必要的。国内慢性肾脏社区-医院联合一体化管理模式目前还处于早期阶段，还需广大医务工作者及相关部门进行积极努力及探索。

3.3  注重并发症的预防

慢性肾衰竭并发症的预防与患者的寿命长度、生存质量密切相关。对于CRF患者，护理人员应注意在血液透析治疗中的无菌操作与机械性损伤等，以免操作不当造成不必要的感染;在饮食方面应指导患者注意规律进食，根据患者自身病情进行合理膳食;在临床护理的过程中应加强病情观察，严密监测患者的病情变化及相关重要的客观指标，在提高基础护理的同时注重患者用药等情况。

3.4  关注慢性肾衰竭患者心理状况

由于CRF是一种慢性疾病，且需要长期治疗与控制病情进展，患者失去正常的工作能力与生活状态，相对正常人来说易出现相关的心理性疾病，在家庭中，指导CRF患者家属应关注其的心理，给予细心的照顾与社会支持，尽可能帮助患者以正常心态面对其生活。鼓励家属参与到护理健康教育当中，让家属对患者疾病、生活护理中注意事项和治疗方案等相关知识有更多了解，能让家属更理解患者，并给予精神、心理上支持，从而减轻患者不良情绪，促进康复[31];在医院，医护人员应耐心倾听患者的需求，给予相应的治疗护理与积极心理引导，使患者有信心战胜疾病，让其生活质量提高与自我尊严得以实现。

3.5  研发更佳适合的慢性肾衰竭健康管理模式

对CRF患者的健康教育可实施一对一模式，使得老年患者了解自身具体的疾病因素、治疗方式、服用药物的注意事项、产生的不良反应等，并给患者介绍成功治疗案例，以提高患者对治愈疾病的信心[32]。我国学者研究[33]表明延续性护理模式对于慢性肾衰竭患者的应用较多，其有益于该疾病患者提高自我管理水平，改善健康状况，降低医疗费用。此外，网络互动式健康教育对慢性肾衰竭患者饮食依从性也具有较大的积极影响[34]。广大临床护理研究者应积极寻找并研发适合该疾病的更佳健康管理护理模式，以期促进患者康复。

[参考文献]

[1]  Palmer S C ， Maggo J K ， Campbell K L ， et al. Dietary interventions for adults with chronic kidney disease.[M] The Cochrane Library. Manhattan：John Wiley & Sons， Ltd， 2017.

[2]  Saurav G ， Colin B ， Jose M D ， et al. Medication adherence assessment practices in dialysis settings： A survey of renal nurses perceptions[J].Journal of Clinical Nursing， 2019，28（3-4）：528-537.

[3]  Biruete A ， Jeong J H ， Barnes J L ， et al. Modified Nutritional Recommendations to Improve Dietary Patterns and Outcomes in Hemodialysis Patients[J]. Journal of Renal Nutrition， 2017，27（1）：62-70.

[4]  KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure.Availableonline：http：//www2.kidney.org/profess ionals/kdoqi/guidelines_nutrition/doqi_nut.html.2017-12-25.

[5]  Toshiyuki N，Yoshie K，Toshimasa T.Once-weekly hemodia lysis combined with low-protein and low-salt dietary treatment as a favorable therapeutic modality for selected patients with end-stage renal failure： a prospective observational study in Japanese patients[J].BMC Nephrology， 2018， 19（1）：151.

[6]  孫茹， 赵白雪， 张晨. 优质护理干预对慢性肾衰竭血液透析患者的效果[J]. 实用临床医药杂志， 2017（24）：213-214.

[7]  Koca Kutlu A ， Eren， Ayse Gül. Effects of music on complications during hemodialysis for chronic renal failure patients[J]. Hemodialysis International， 2014， 18（4）：777-784.

[8]  Hashemi MS，Irajpour A，Abazari P，et al. Improving Quality of Care in Hemodialysis： a Content Analysis[J]. Caring Sci，2018，7（3）：149-155.

[9]  Lucena， Amália de Fátima， Magro， Cecília Zys，et al. Valida tion of the nursing interventions and activities for patients on hemodialytic therapy[J]. Revista Gaucha De Enfermagem， 2018， 38（3）：e66789.

[10]  Lu W， Ren C， Han X， et al. The protective effect of different dialysis types on residual renal function in patients with maintenance hemodialysis： A systematic review and meta-analysis[J]. Medicine， 2018，97（37）：e12325.

[11]  Odette Dorcas T M ， Youth T B ， Atuhaire C ， et al. Physiological and psychosocial stressors among hemodialysis patients in the Buea Regional Hospital， Cameroon[J]. Pan African Medical Journal， 2018， 30（49）：15180.

[12]  Hmwe N T T ， Subramanian P ， Tan L P ， et al. The effects of acupressure on depression， anxiety and stress in patients with hemodialysis： A randomized controlled trial[J]. International Journal of Nursing Studies， 2015， 52（2）：509-518.

[13]  马翠敏，赵蕊晓.实施心理护理干预对慢性肾衰竭患者遵医行为的影响探析[J]. 实用临床护理学电子杂志，2018，3（23）：21.

[14]  许海燕.慢性肾衰血液透析患者的整体护理及心理护理疗效分析[J]. 国际护理学杂志， 2017， 36（10）：1354.

[15]  季雯.强化健康教育对慢性肾衰竭血透患者相关知识和行为的影响[J].中国健康教育，2016，32（10）：929-931.

[16]  张丽辉. 强化健康教育在慢性肾衰竭患者血液透析中的应用效果[J]. 社区医学杂志， 2017（4）：79-80.

[17]  Kathryn H， Clint D， Ann B. Closing the loop in person-centered care： patient experiences of a chronic kidney disease self-management intervention[J]. Patient Preference and Adherence， 2017， 11：1963-1973.

[18]  赵莹，杨小娟，张海燕.中医特色护理干预对慢性肾衰竭患者的影响观察[J].中医临床研究，2017，9（20）：63-64.

[19]  俞伟蓉.中药保留灌肠药液温度治疗慢性肾衰的疗效观察和护理[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（48）：49.

[20]  Topical herbal application as an adjuvant treatment for chronic kidney disease-a systematic review of randomized controlled clinical trials[J].Journal of Advanced Nursing， 2012， 68（8）：1679-1691.

[21]  陈丽醒，陈翠清，罗秀媚.综合护理干预对老年慢性肾衰患者血透效果的影响[J].实用临床医学，2017，18（2）：87-89.

[22]  肖银华. 综合护理干预在血液透析联合血液灌注治疗慢性肾衰竭患者中临床意义[J].临床合理用药杂志，2018，11（8）：127-128.

[23]  徐会平.综合护理干预对老年慢性肾衰竭维持性血液透析患者治疗依从性及生活质量的影响[J]. 实用中西医结合临床， 2018， 18（2）： 152-153.

[24]  麻志恒，钟利平，余柯娜，等.抗纤灵治疗慢性肾功能衰竭的动物实验研究述评[J].河南中医，2017，37（4）：605-608.

[25]  徐涛容. 心理干预对慢性肾衰竭患者的影响[J]. 中国城乡企业卫生， 2016（12）：80-82.

[26]  Hsiao L L . Raising awareness， screening and prevention of chronic kidney disease： It takes more than a village[J]. Nephrology， 2018， 23：107-111.

[27]  张立波，范红兵，栾琳，等.老年慢性肾衰竭发病机制及防治研究进展[J].人民军医，2018，61（8）：752-755，757.

[28]  中华中医药学会.慢性肾衰竭诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（9）：132-133.

[29]  齐郑， 刘帅， 宦红梅. 家庭医生制下依托分级诊疗开展慢性肾脏病健康管理的实践[J]. 中华全科医师杂志， 2018， 17（2）：94-98.

[30]  樊文星，肖桦.腹膜透析治疗的社区卫生管理现状和思考[J].中国卫生标准管理，2016，7（5）：12-13.

[31]  孙茹， 赵白雪， 张晨. 优质护理干预对慢性肾衰竭血液透析患者的效果[J].实用临床医药杂志， 2017（24）：213-214.

[32]  王艳娟.全程护理干预对老年慢性肾衰患者治疗依从性的影响价值分析[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（23）：31-121.

[33]  李小芒， 李运梅， 莫峻雯. 连续性护理模式在慢性肾衰竭非透析病人中的应用[J]. 护理研究，2017（31中旬版）：25-06.

[34]  祁秀丽， 张海桃， 张娟. 網络互动式健康教育对慢性肾衰竭患者饮食依从性的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2018，24（19）：76-78.

（收稿日期：2019-07-20）