早产儿颅内出血的高危因素及临床结局*

郁春，吴明赴，符明凤，陈敏华

(扬州大学附属医院 儿科，江苏 扬州 225000)

胎龄<37周出生的婴儿称为早产儿，早产儿颅内出血(intracranial hemorrhage, ICH)是其严重并发症，可引起新生儿发育迟缓及脑瘫、认知障碍等神经系统疾病，也是导致早产儿神经系统功能预后不良、致残或死亡的主要原因之一，对早产儿远期生存质量有较明显的影响[1-2]。了解和掌握ICH高危因素，提前预防、早期诊断和及时治疗是降低ICH发生率及改善早产儿神经系统功能预后的重要措施[3-5]。本研究对可能引起ICH的29种因素及早产儿ICH的临床结局进行分析，以筛选ICH高危因素，探讨其预防措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月-2018年1月出生的69例ICH患儿作为ICH组，均符合《内科学》[6]中颅内出血相关诊断标准且经床旁头颅B超或CT检查确诊，男37例、女32例，胎龄28～37周、平均(35.77±4.24)周；体质量821～2 876 g、平均(2 497.64±50.02)g，脑室周围—脑室内出血60例、其他类型出血9例。另选取同期出生但未发生颅内出血的单纯早产儿80例作为对照组，男47例、女33例，胎龄29～37周、平均(35.46±4.13)周，体质量811～2 804 g、平均(2 467.12±46.79)g。2组早产儿性别、胎龄及出生体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。排除先天畸形患儿、先天性代谢性疾病患儿、合并有多脏器功能衰竭或弥散性血管内凝血(diffuse intravascular coagulation, DIC)的患儿或其他严重的新生儿并发症或合并症患儿，排除母体未按规定做产前检查、母体孕期服用有出血倾向药物的早产儿。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

采用单因素分析法比较2组早产儿可能引起ICH的29种因素，包括母亲年龄、妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、羊水异常、脐带绕颈、宫内感染、孕周、出生体质量、产前应用地塞米松、产时窒息、滞产、急产、产伤、分娩方式、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、机械通气、1 min/5 min 新生儿(Apgar)评分、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸衰竭、新生儿呼吸暂停、新生儿DIC、新生儿肺透明膜病、新生儿吸入高浓度氧及新生儿消化道出血，筛选出有统计学意义的相关因素并进行多因素逐步Logistic回归分析引起ICH的高危因素，记录并分析ICH患儿的临床结局 。(1)对ICH组患儿进行床旁头颅B超诊断，并采用Papile分级法[7]对出血程度进行分级：Ⅰ级为单室或双室管膜下胚胎生发层基质出血；Ⅱ级为管室膜下出血穿破室管膜进入脑室腔，引起脑室内出血；Ⅲ级为脑室内出血伴脑室扩张；Ⅳ级为脑室内出血并伴有脑室周围出血性梗死；其中Ⅰ～Ⅱ级为预后良好，Ⅲ～Ⅳ级为预后不良。(2)对ICH组患儿均进行1年的定期随访，定期复查神经功能，统计随访期间患者相关神经系统后遗症发生情况，如语言障碍、智力发育障碍、肢体运动障碍等。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料以百分比(%)表示，并进行χ2检验，采用多因素逐步Logistic回归分析引起ICH的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可能引起ICH的29种因素的单因素分析

单因素分析结果显示，2组早产儿的妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、孕周、出生体质量、产前应用地塞米松、产时窒息、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、机械通气、1 min Apgar评分、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸衰竭、新生儿呼吸暂停及新生儿吸入高浓度氧等17种因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示该17种因素与ICH的发生有相关性；母亲年龄、羊水异常、脐带绕颈、宫内感染、滞产、急产、产伤、分娩方式、5 min Apgar评分、新生儿DIC、新生儿肺透明膜病及新生儿消化道出血等12种因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示该12种因素与ICH的发生无相关性。见表1。

表1 可能引起ICH的29种因素的单因素分析(n)Tab.1 Single factor analysis of 29 factors that may cause ICH

2.2 ICH有关的多因素逐步Logistic回归分析

单因素分析筛选出妊娠高血压综合征、前置胎盘等17种因素与ICH的发生有一定的相关性，对其进行Logistic逐步回归分析。结果显示：胎儿宫内窘迫、产时窒息、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、机械通气、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸衰竭及新生儿呼吸暂停等9种因素与ICH的发生呈正相关(P<0.05)，是ICH的危险性因素(OR>1)；孕周、出生体质量、产前应用地塞米松及1 min Apgar评分与ICH的发生呈负相关(P<0.05)，是ICH的保护性因素(OR<1)。见表2。

表2 ICH有关的多因素逐步Logistic回归分析Tab.2 Multi-factor stepwise Logistic regression analysis of ICH

2.3 ICH临床结局

分析结果显示，69例ICH患儿中Ⅰ度患儿28例，占40.58%，Ⅱ度患儿30例，占43.48%，Ⅲ度患儿7例，占10.14%，Ⅳ度患儿4例，占5.80%；Ⅰ、Ⅱ度ICH患儿预后良好，Ⅲ度患儿5例伴有神经系统后遗症(2例语言障碍、1例智力发育障碍及2例肢体运动障碍)，Ⅳ度患儿中死亡2例，伴有神经系统后遗症2例(1例语言障碍及1例智力发育障碍)；Ⅲ、Ⅳ度患儿神经系统后遗症发生率为63.64%(7/11)。

3 讨论

ICH具体发生机制尚未完全明确，但与胚胎发育异常有密切关系。近年来，随着医疗技术及新生儿重症监护水平的提高，早产儿存活率显著增加，ICH发病率也有逐渐降低，且80%以上为轻度出血，但若不及时治疗，死亡率可高达18%，存活者后期神经系统后遗症发生率也非常高[8]。因此，了解ICH的高危因素，在预防ICH及改善早产儿预后方面有着重要的意义。本研究中Ⅰ、Ⅱ度ICH患儿预后良好，Ⅲ、Ⅳ度患儿预后较差，多伴有神经系统后遗症。

本研究经单因素分析筛选出妊娠高血压综合征及前置胎盘等17种因素与ICH的发生有相关性，经Logistic逐步回归分析结果显示，胎儿宫内窘迫、产时窒息、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、机械通气、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸衰竭及新生儿呼吸暂停9种因素与ICH的发生呈正相关，孕周、出生体质量、产前应用地塞米松及1 min Apgar评分与ICH的发生呈负相关。早产儿小脑软脑膜下及脑室周围存在大量胚胎生发基质，该基质层富含线粒体和不成熟毛细血管，一般于孕24周出现，32周开始逐渐萎缩，孕周越小的早产儿胚胎生发基质细胞分裂越活跃，耗氧量越大，对各种原因所致的缺氧如母亲妊娠高血压综合征、胎儿宫内窘迫及其他影响正常呼吸的疾病等非常敏感，一旦缺氧机体产生大量酸性物质，引起缺血缺氧性脑组织损伤，毛细血管通透性增加引起血液及其他代谢产物外渗，极易引发ICH[9-11]。本研究中胎儿宫内窘迫、产时窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸衰竭及新生儿呼吸暂停均是由产前产后不同阶段因各种原因引起的缺氧，由于脑血流量的改变，脑血管自身调节功能失控，引起小血管破裂出血，加之脑毛细血管通透性增加，进而引发ICH[12-13]。此外，低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒时，脑血管对CO2敏感性增加，当动脉CO2分压升高，脑血管扩张，超过极限时诱发脑血管破裂出血，引发ICH。本研究结果也显示，低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒也是引发ICH的高危因素，与黄玉梅等[14]报道结果一致。呼吸机在早产儿中的应用逐渐增多，机械通气时患儿中心静脉压及胸腔内压明显升高，进而引起脑静脉压及脑血流一过性增高，脑血流自动调节功能异常，加之机械通气使呼吸机频率与早产儿呼吸不同步，脑血流动力学突变，均可引发ICH[15]。本研究中机械通气是引发ICH的高危因素，与马江林等[16]的报道结果也一致。早产儿胎龄越小，体质量越轻，胚胎生发基质越不成熟，脑血流不稳定或脑血压急剧波动时容易损伤胚胎生发层基质，加之血管脆性越大，维生素K水平较低等，易导致毛细血管破裂出血，因此，胎龄越小、出生体质量越轻，越易引发ICH[17]。本研究也证实了这一观点，或许与早产儿脑血管的特殊解剖结构及凝血机制异常有关。报道显示地塞米松有神经保护作用，产前应用地塞米松可促进早产儿毛细血管成熟及肺成熟，提高早产儿应激能力，降低早产儿脑室周围-脑室内出血发生率，减少早产儿机械通气时间，也可降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率[18-19]。本研究发现产前应用地塞米松是ICH的保护性因素，因此，产前应用地塞米松，尽可能地延长孕周，预防早产是有效预防ICH的关键及重要途径。此外，有研究显示滞产时应用产钳、胎吸等措施可造成胎儿头部受损；吸入高浓度氧可产生大量高活性氧自由基，损伤脑细胞；脐带绕颈≥3周可引起脑部缺氧等，均可引发ICH[20]，然而本研究结果并未显示其与ICH的发生有相关性，或许与本研究样本量有限有一定的关系。

综上，加强围生期保健、避免胎儿宫内缺氧、尽可能的延长孕周、及时处理低氧血症、纠正代谢性酸中毒、预防早产、按需合理应用地塞米松及尽量减少机械通气时间等是降低ICH发生率的有效措施。