急性ST 段抬高型心肌梗死患者血清sTWEAK、MMP-9 水平变化及临床意义

王 澎 王 钢 张春和 张爱民 马 肖 左瑞菊

1.河北省沧州市人民医院检验科，河北沧州 061000；2.河北省沧州市中心医院心内一科，河北沧州 061001

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是心内科常见的一种急危重症，发病急骤、变化快且凶险，同时伴随一系列不可控的并发症，一旦误诊严重威胁患者生命安全，因此临床及早诊断与治疗对改善STEMI 患者预后具有重要意义［1］。可溶性肿瘤坏死因子样凋亡弱诱导因子（sTWEAK）是一种广泛存在于多种细胞和组织中的细胞活性因子［2］，参与了动脉粥样硬化中细胞分化、增殖、迁移和凋亡等病理过程［3］。基质金属蛋白酶-9（MMP-9）是一类蛋白水解酶，不仅可加速基底膜破裂，引起粥样斑块中平滑细胞增殖及迁移，同时还能分解斑块中的蛋白物质，促使斑块破裂，进而引发STEMI［4］。本研究对血清sTWEAK、MMP-9 在STEMI患者中的水平变化进行研究，旨在为STEMI 诊治及改善远期预后提供参考依据。现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—12 月河北省沧州市人民医院（以下简称“我院”）收治的100 例STEMI 患者作为STEMI 组，选取同期收治的100 例稳定性心绞痛、100 例不稳定心绞痛及100 例无冠状动脉硬化性心脏病患者分别作为稳定组、不稳定组和普通组。纳入标准：STEMI 符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［5］中相关诊断标准；稳定性心绞痛符合《稳定性冠心病诊治指南》［6］中相关诊断标准；不稳定性心绞痛符合《非ST 段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》［7］中相关诊断标准；患者对本研究均知情且签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。排除标准：患有自身免疫性疾病、肿瘤、风湿热及感染性疾病者；3 周内服用非甾体抗炎镇痛药物及激素者；合并肝肾等脏器功能障碍者；处于妊娠期或哺乳期的患者。STEMI 组、稳定组、不稳定组及普通组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。根据随访6 个月后是否发生不良心血管事件（MACE） 将STEMI 患者分为非MACE 组 （61 例）与MACE 组（39 例），非MACE 组与MACE 组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表2。

1.2 方法

收集所有患者一般临床资料。入院第2 天清晨使用无菌管采集空腹状态下肘静脉血2 mL，以3000 r/min速率离心（离心半径10 cm）约20 min，吸取上清液置于-20℃冰箱内待测。采用酶联免疫吸附试验测定sTWEAK 及MMP-9 水平，检测操作严格按照试剂盒（江苏晶美生物有限公司，生产批号：20171203）提供的说明书进行。对所有患者进行为期6 个月随访，统计其主要不良心血管事件（MACE），包括血运重建、心力衰竭、梗死后心绞痛及心源性休克等。

表1 STEMI 组、稳定组、不稳定组及普通组一般资料比较

表2 非MACE 组与MACE 组一般资料比较

1.3 观察指标

比较STEMI 组、稳定组、不稳定组及普通组sTWEAK和MMP-9 水平；比较MACE 组与非MACE 组sTWEAK和MMP-9 水平；分析STEMI 发生MACE 的相关因素；评估sTWEAK 及MMP-9 对STEMI 患者发生MACE的诊断价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（）表示，多组比较采用单因素方差分析，两组比较采用独立样本t 检验；计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 进行回归分析，通过受试者工作曲线（ROC）评估sTWEAK 及MMP-9 对STEMI 患者发生MACE 的诊断价值，根据Youden 指数确定最佳截断值。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 STEMI 组、稳定组、不稳定组及普通组sTWEAK和MMP-9 水平比较

稳定组、不稳定组、普通组血清sTWEAK 和MMP-9 水平低于STEMI 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），其他各组sTWEAK 和MMP-9 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 STEMI 组、稳定组、不稳定组及普通组sTWEAK和MMP-9 水平比较（）

表3 STEMI 组、稳定组、不稳定组及普通组sTWEAK和MMP-9 水平比较（）

注：与STEMI 组比较，*P ＜0.05。STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；sTWEAK：可溶性肿瘤坏死因子样凋亡弱诱导因子；MMP-9：基质金属蛋白酶-9

2.2 MACE 组与非MACE 组sTWEAK 和MMP-9 水平比较

MACE 组血清sTWEAK 和MMP-9 水平高于非MACE 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 MACE 组与非MACE 组sTWEAK 和MMP-9 水平比较（）

表4 MACE 组与非MACE 组sTWEAK 和MMP-9 水平比较（）

注：MACE：不良心血管事件；sTWEAK：可溶性肿瘤坏死因子样凋亡弱诱导因子；MMP-9：基质金属蛋白酶-9

2.3 STEMI 相关因素logistic 回归分析

以STEMI 患者随访6 个月后是否发生MACE 作为因变量（1=是，0=否），以均值为界将计量资料转换为二分类变量，进行多因素logistic 回归分析发现，sTWEAK、MMP-9 是STEMI 患者发生MACE 的独立预测因素。见表5。

2.4 sTWEAK、MMP-9 对STEMI 患者发生MACE的诊断价值

sTWEAK 对预测STEMI 患者发生MACE 的曲线下面积（AUC）为0.985，95%CI（0.963，1.000），截断值为78.57 pg/mL，灵敏度、特异性为89.70%、100.00%。MMP-9 对预测STEMI 患者发生MACE 的AUC 为0.773，95%CI（0.684，0.863），截断值为644.13 μg/L，灵敏度、特异性为100.00%、16.00%。见图1。

3 讨论

STEMI 主要因冠脉斑块破裂以及诱发血栓，造成“罪犯血管”持续或全部闭塞，在侧支循环尚未完全建立的情况下，对应心肌出现持续且严重的缺血［8］。冠脉造影虽仍是诊断冠心病的“金标准”，但该方式为有创性检查及费用过高，使得其临床普及受到限制。研究报道［9］，STEMI 患者冠状动脉斑块不稳定，氧自由基代谢异常，表现为血清炎症因子水平显著升高。所以冠脉血管壁发生粥样硬化是引发急性心肌梗死的“元凶”之一，而炎症反应在动脉粥样硬化性疾病中发挥的作用不容小觑。

表5 STEMI 相关因素logistic 回归分析

MMP-9 属于MMPs 家族的重要成员，在心肌梗死患者细胞外基质重塑及组织修复过程中起着重要作用［10］。MMP-9 不仅可降解细胞外基质，导致粥样斑块发生破裂，促使血栓形成，同时血管炎症反应通过释放炎症因子能诱导MMP-9 表达，并进一步导致吞噬现象及纤维坏死等病理过程，进而促进动脉粥样硬化，增加心肌负荷，最终引发STEMI［11］。文献报道［12-14］，血清MMP-9 能早期诊断STEMI 及评估其病情严重程度，当血清MMP-9 表达降低时，冠脉粥样硬化及其并发症发生风险也相应降低。本研究结果显示，STEMI 患者血清MMP-9 水平显著高于不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛及非冠心病患者（P ＜0.05）。究其原因为急性冠脉综合征患者斑块破裂使得细胞外基质更多降解，导致MMP-9 过度表达，导致斑块侵蚀或破裂，进而诱发急性冠脉事件［11］。

图1 sTWEAK、MMP-9 对STEMI 患者发生MACE的诊断价值

sTWEAK 是急性冠状动脉闭塞及斑块破裂级联事件的常见驱动力。研究证实，sTWEAK 通过核转录因子通路促使炎症因子过表达，加速血管炎症反应，致使动脉内膜变厚及动脉斑块增大，进而引发急性冠脉综合征［15］。已有文献报道［16］，sTWEAK 可作为临床诊断STEMI 疾病及判断其病情严重度的标志物，然而该标志物在不同类型的冠心病患者中病理机制与浓度变化均有差异，其中STEMI 患者血清sTWEAK 浓度升高，而在稳定性冠心病及无症状动脉硬化患者中sTWEAK 浓度降低。本研究结果显示，STEMI 患者血清sTWEAK 水平显著高于不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛及非冠心病患者（P ＜0.05）。分析原因为机体在心肌细胞损伤时炎症反应致使血清sTWEAK 水平增加，同时STEMI 患者心肌细胞组织坏死，导致巨噬细胞浸润，并产生大量sTWEAK［17］。

国外研究报道［18］，急性冠脉综合征患者sTWEAK水平升高是机体应对心肌损伤的一种全身性反应。Zhu 等［19］对行经皮冠状动脉介入治疗的STEMI 患者院内死亡率的预测价值进行调查，发现MMP-9 高水平是预测急性心肌梗死患者发生院内死亡的独立因子。段秋艳等［20］研究发现，血清sTWEAK 和MMP-9与STEMI 患者院外MACE 发生率呈正相关。本研究经过为期6 个月随访发现，MACE 组患者血清sTWEAK、MMP-9 水平显著高于非MACE 组（P ＜0.05）。logistic相关因素分析发现，sTWEAK、MMP-9 是STEMI 患者发生MACE 的独立预测因素。通过ROC 曲线进一步分析发现sTWEAK、MMP-9 对预测STEMI 患者预后MACE 具有一定价值。

综上所述，STEMI 患者血清sTWEAK、MMP-9 均有较高水平的表达，且高水平的sTWEAK、MMP-9 是预测STEMI 患者发生MACE 的独立危险因素。但本研究也存在一定不足，如纳入研究的样本量偏少，未能对sTWEAK、MMP-9 水平进行动态观察，可能对研究结果产生偏倚。