RW 板对伴颞下颌关节紊乱病的安氏Ⅱ类错患者颌位及咬合关系的影响

刘俊峰 ， 刘从华 ， 张文忠 ， 肖珲 ， 李少冰

1.南方医科大学口腔医院正畸科，广东广州（510280）； 2.喀什地区第一人民医院口腔科，新疆维吾尔自治区 喀什地区（844000）； 3.南方医科大学口腔医院种植科，广东广州（510280）

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.2 研究方法

a: RW-splint, red dots indicate that each tooth in the posterior area is in contact; b: the frontal image of the RW-splint worn in the mouth of the maxillaFigure 1 RW-splint and intraoral image图1 RW-splint 及口内像

1.3 研究指标

1.4 头颅侧位片指标测量

采用Winceph7.0 软件系统，对患者各解剖点进行定位，获得患者治疗前后颌位变化记录（∠ANB，∠SN-MP，S-G0/N-Me 变化）见图2，以及咬合关系记录（磨牙、尖牙位移及前牙覆覆盖值变化）见图3。

Figure 2 Jaw position change index(∠ANB,∠SN-MP,S-G0/N-Me)图2 颌位变化指标（∠ANB，∠SN-MP，S-G0/N-Me）

a: occlusal relation at the CO position; b: occlusal relation at the CR positionFigure 3 Occlusal relation record图3 咬合关系记录

1.5 统计学方法

各研究指标由本人重复测量3 次，取平均值。计量资料统计描述用表示，运用SPSS17.0 软件展开数据统计和分析。CO-CR 咬合关系：第一磨牙、尖牙位置、前牙覆盖、覆变化取3 次测量结果的平均值，分别采用独立样本t检验。头颅侧位片各指标均进行3 次测量，取平均值。治疗前后采用配对t检验。检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 颌位的变化

15 例患者与治疗前相比，患者经过RW-splint治疗后∠ANB 值（t＝4.971，P＝0.001）、∠SN-MP 值（t＝9.895，P＝0.00）均显著增加，S-G0/N-Me 变小（t＝5.342，P＝0.005）。见表1。

表1 患者RW-splint治疗前后头颅侧位片各指标结果（n=15）Table 1 Results of the cephlometric index of patients before and after RW-splint treatment（n=15）±s

表1 患者RW-splint治疗前后头颅侧位片各指标结果（n=15）Table 1 Results of the cephlometric index of patients before and after RW-splint treatment（n=15）±s

t P Variable∠ANB(°)MP-SN(°)S-G0/N-Me Pre-treatment 4.57±3.23 39.21±4.84 0.64±0.05 Post treatment 5.89±3.41 43.87±5.51 0.59±0.15 4.971 9.895 5.342 0.001 0.000 0.005

2.2 CO-CR 位咬合关系的变化

表2 患者CO-CR 位前牙覆覆盖变化（n=15）Table 2 The mean changes in overbite and overjet between CO and CR（n=15） ±s,mm

表2 患者CO-CR 位前牙覆覆盖变化（n=15）Table 2 The mean changes in overbite and overjet between CO and CR（n=15） ±s,mm

t P Occlusion Overbite Overjet CO 2.60±1.00 6.49±2.57 CR 1.44±0.72 8.47±2.70 CO-CR-1.16±0.60 1.99±0.85-7.533 9.052 0.000 0.000

2.2.2 磨牙位置变化 CO-CR 位15 例患者的左侧磨牙均向远中移动的情况，变化量平均值是1.57 mm；13 例患者右侧的磨牙位置有不同程度的远中移动，2 例患者右侧磨牙关系变化不明显，变化量平均值是1.69 mm。对CO-CR 位的左右侧磨牙位置变化量的均值分别行独立样本t检验，具体如表3 所示。且对左右之间磨牙的变化量进行配对t检验，具体如表4 所示。

表3 患者CO-CR 位磨牙、尖牙的位置变化（n=15）Table 3 The mean changes in the position of the molars and canines between CO and CR（n=15） ±s,mm

表3 患者CO-CR 位磨牙、尖牙的位置变化（n=15）Table 3 The mean changes in the position of the molars and canines between CO and CR（n=15） ±s,mm

CO CR CO-CR t P Occlusion Molar Left Right Canine Left Right 2.93±2.13 2.50±2.50 4.50±1.99 4.19±2.56 1.57±0.79 1.69±1.29 7.687 5.085 0.000 0.000 0.72±3.71 0.46±3.12 1.47±4.35 1.97±3.27 1.54±0.50 1.51±1.08 11.959 5.414 0.000 0.000

2.3 尖牙位置变化

CO-CR 位15 例患者左右侧尖牙均有不同程度的向远中移动，平均移动量分别为1.54 mm、1.51 mm。对CO-CR 位的左右侧尖牙位置变化的均值分别行独立样本t检验，具体如表3 所示。且对左右之间尖牙的变化量行配对t检验，具体如表4 所示。

表4 CO 位-CR 位左侧和右侧咬合关系的变化（n=15）Table 4 The mean changes in left and right occlusion between CO and CR（n=15） ±s,mm

表4 CO 位-CR 位左侧和右侧咬合关系的变化（n=15）Table 4 The mean changes in left and right occlusion between CO and CR（n=15） ±s,mm

t P Tooth position Molar Canine CO-CR Left 1.57±0.79 1.54±0.50 Right 1.69±1.29 1.51±1.08 0.288 0.080 0.778 0.937

3 伴有TMD 的安氏Ⅱ类错畸形患者RW-splint治疗典型病例

3.1 典型病例1

典型病例1，见图4，患者19 岁，女。主诉：咬合无力，伴咀嚼肌疼痛，关节弹响6 月余。病史：患者牙齿不齐，上颌前突，在外院行正畸治疗2 年余。期间长时间Ⅱ类牵引，渐感关节不适、关节弹响、咬合无力。临床检查：正畸后，右侧磨牙、尖牙远中关系；左侧磨牙、尖牙中性关系。上颌前突，下颌后缩。双侧颞颌关节开口末弹响，开口度正常，开闭口型“↓↑”。CBCT 检查：双侧颞下颌关节后、上间隙增宽，关节前下移位。诊断：①安氏Ⅱ类错畸形；②TMD。患者经RW-splint 治疗8个月后，双侧颞下颌关节弹响及咀嚼肌疼痛消失。治疗后CBCT 示：颞下颌关节间隙恢复正常，髁突回到正常位置。

3.2 典型病例2

典型病例2，见图5，患者22 岁，女。主诉：牙齿不齐，伴关节弹响，颞下颌关节不适2 年。病史：患者2 年来感觉咬合不佳，咀嚼肌疼痛，有时关节弹响。未曾治疗。临床检查：恒牙列，右侧磨牙完全远中关系，左侧磨牙基本中性关系。上下前牙唇倾，上下牙列拥挤Ⅰ°。上颌前突，下颌发育相对不足。双侧咬肌扪诊有酸痛感，开口末有弹响，偶有磨擦音，开口度正常，开闭口有摆动。CBCT 检查：左侧颞下颌关节矢状面及冠状面显示关节前斜面及顶部皮质骨吸收，边缘毛糙不齐。诊断：①安氏Ⅱ类错畸形；②TMD。患者经RW-splint 治疗8 个月后，咬肌疼痛感消失，下颌运动基本正常，关节仍有弹响。治疗后CBCT 示：左侧颞下颌关节髁突表面有骨质沉积。

a: the frontal and lateral images before treatment; b: the frontal and lateral images after treatment; c: the cephalometry films before treatment; d: the cephalometry films after treatment; e-g: the intraoral image before treatment; h-j: the intraoral image after treatment; k: the left sagittal profile before treatment; l: the left sagittal profile after treatment; m: the right sagittal profile before treatment;n:the right sagittal profile after treatmentFigure 4 The typical case 1 of class Ⅱmalocclusion with TMD by RW-splint treatment图4 伴有TMD 的安氏Ⅱ类错畸形患者经RW-splint 治疗典型病例1

4 讨 论

4.1 RW-splint 治疗对安氏Ⅱ类错畸形伴有TMD 患者临床效果

4.2 RW-splint 治疗对安氏Ⅱ类错畸形伴有TMD 患者颌位的影响

本研究是对∠ANB，∠SN-MP，S-G0/N-Me 的改变情况进行了观察和记录，并以此为依据判定颌位变化情况。∠ANB、∠SN-MP 均变大，S-G0/N-Me减小，而后面高与前面高的比值则降低了。这就表明患者经RW-splint 治疗后下颌发生了顺时针方向旋转。对于骨性Ⅱ类错患者，为了获得有利于咀嚼的牙尖交错位，下颌往往代偿性前伸，当超过颞下颌关节的生理调节范围，容易导致TMD。在临床中，Ⅱ类错病例，为了达到掩饰性治疗的目的，下颌髁状突位置因长期的Ⅱ类牵引而发生不同程度的改变，对颞下颌关节造成损伤，且治疗后极易复发。Mahan 等［6］也指出，当 CR 位与 CO 位不调时，会产生对抗性的损伤。RW-splint 与下颌后牙区形成均匀的点接触，前牙区形成切导、尖导，平滑的板能解除原来牙尖交错位尖窝之间形成的制锁作用，有效的去除咬合对肌肉的程序化作用，同时为下颌选择一个更加适宜颌位［7］。

a: the frontal and lateral image before treatment; b: the frontal and lateral image after treatment; c: the cephalometry films before treatment; d: the cephalometry films after treatment; e-g: the intraoral image before treatment; h-j: the intraoral image after treatment; k: the left sagittal profile before treatment; l: the left sagittal profile after treatment; m: the left coronal profile before treatment;n:the left coronal profile after treatmentFigure 5 The typical case 2 of class Ⅱmalocclusion with TMD by RW-splint treatment图5 伴有TMD 的安氏Ⅱ类错畸形患者经RW-splint 治疗典型病例2

4.3 咬合关系的变化分析

综上所述，患者颌位、牙位变化对于正畸诊断、治疗有直接影响。对于个体而言，只有在CR与CO 基本一致的前提下，在此基础上设计矫治方案，才有好的治疗效果。伴有TMD 的Ⅱ类错畸形患者，可以先采取RW-splint 治疗，使髁突复位于CR 位，再根据颌位及咬合关系的变化进行设计。因此，RW-splint 治疗对伴有TMD 的安氏Ⅱ类错患者临床设计方案的制定有指导作用。