锁骨下静脉导管异位至医源性胸腔积液

刘海迎

摘要：中心静脉置管是监测中心静脉压、快速补液扩容、长期静脉输液、肠外营养及介入治疗的重要手段。锁骨下静脉位置恒定、不易发生移位、易于固定和护理等优点，是临床上常用的中心静脉穿刺部位，属于有创操作，其并发症是不可避免的，本院发生一例锁骨下静脉置管至胸腔积液。1例肝占位性病变患者，術中麻醉医生给与行右锁骨下静脉穿刺置管补液治疗。术后返回ICU，术后12小时发现患者右侧大量胸腔积液，立即行胸腔穿刺引流治疗，予以拔除中心静脉置管。此病例提示临床护士一定善于观察，具备综合分析能力。

关键词：锁骨下静脉;异位;胸腔积液

【中图分类号】R551  【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）10-058-01

1 病历资料

患者女，65岁，身高160cm，体重58kg。2020年9月20日因结肠肿瘤术后一年，复查时发现肝脏多发低密度灶，考虑多发转移瘤入院治疗。诊断为肝占位性病变，入院后完善相关检查，术前检查示血红蛋白118g/L，肝肾功能、心电图、胸部X线片未见异常，入院第5天在全麻下行开腹探查肝尾叶、左叶、右叶、部分切除，术中麻醉医生行右锁骨下静脉穿刺置管补液治疗，管路为三腔置管，置入深度为13cm，术中补液约2500ml，术中出血300ml，尿量1000ml。术后返回ICU，意识麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助呼吸，中心静脉补液通畅，抽回血通畅，置入刻度13cm，心率62次/分，有创血压143/84mmhg，吸入氧浓度40%，血氧饱和度100%，氧分压138mmHg，气道压16mmhg，CVP8mmHg，双肺听诊呼吸音粗。给与镇静、镇痛、补液、抗感染治疗。术后6小时发现患者中心静脉压高至20mmhg，血压下降至90/45mmHg，每小时尿量降为20-30 ml/h，给与补液治疗，未见明显好转。术后10小时患者血氧饱和度在氧浓度不变的情况下逐渐降为94%，气道压逐步上升至25mmhg，给与利尿治疗，效果差。术后12小时发现患者颈部肿胀，有压痛，听诊右肺呼吸音低，行床旁B超检查示右侧大量胸腔积液，回抽中心静脉导管回血，抽出为含脂肪乳样浅血性液体180ml，给与拔除导管。重新留置静脉，给与补液治疗，立即行胸腔穿刺引流治疗，引出含脂肪乳样血性液体共约3000ml。颈部肿胀处给与33%硫酸镁湿敷。经过治疗，患者尿量可，病情逐渐平稳。1天后顺利脱机，颈部肿胀、疼痛好转，2天后转回普外科继续治疗。

2 讨论

锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓行，长约3～4cm，直径1～2cm，由第一肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉汇合形成头静脉^[1]。锁骨下静脉在锁骨近心端有一对静脉瓣，可防止头静脉的血逆流，因其位置恒定、不易发生移位、利于穿刺、管径粗、易于固定和护理等优点，是临床上常用的穿刺部位。但由于锁骨下静脉后方有肺尖，下方有胸腔，因此常易出现穿刺并发症。此例患者置入导管为3腔导管，穿刺过程中穿透锁骨下静脉刺破胸膜，置入导管，导管远端输液管腔置入胸腔，次远端侧面输液管腔置入皮下组织，近端侧面输液管腔置入血管。术后使用远端管腔及次远端输液导致患者胸腔积液和颈部肿胀。

中心静脉在使用过程中应该注意，初次冲洗过程中，慢慢地抽吸血管通路装置，抽吸回血，确定与全血一样的颜色和稠度，是在给药和输液前评估导管功能的一个重要部分^[2]。此例患者术后使用导管前，评估导管功能，抽吸血管通路时，其中两腔正在持续输液，在输液过程中回抽回血，回血为混有血液和液体的混合物，非真正患者血液，评估不准确。此例患者因发现颈部肿胀后立即抽吸回血再次确认导管位置并及时进行双肺听诊及B超检查，发现回抽血液为浅血性，疑导管移出血管，发生导管异位，双肺听诊呼吸音低，B超显示胸腔大量积液。护士紧急停止液体继续此通道输入，建立外周静脉。医生立即对胸腔积液进行处理，给于患者行胸腔穿刺及胸腔引流，未造成纵隔移位，肺水肿等不良变并发症。患者颈部肿胀处给于33%硫酸镁湿敷1小时，后给于增强型治疗贴治疗，1天后患者颈部疼痛及肿胀明显好转。输液过程中及时发现外渗的症状和体征可限制进入组织溶液的量，当发现患者穿刺部位或附近、导管尖端位置或整个静脉路径上发生了疼痛、灼热、刺痛和/或肿胀时应立即停止输液^[3]。

中心静脉置管非感染性并发症中最常见为气胸。锁骨下静脉异位，液体未输入血管内，输入胸腔内，造成胸腔压力增加，导致患者出现CVP高，血氧饱和度下降。血容量不足导致患者尿少、血压低。由此得到教训：①综合分析病情变化的原因，中心静脉数值和波形有变化时，并且与患者病情不符合，要全面分析原因，不但要分析病情因素，还要考虑导管位置的影响。②发现患者病情变化及时查体，视诊可发现颈部肿胀，触诊可发现颈部疼痛，听诊可发现患侧呼吸音低。③严格按照正确的操作方法，正确评估中心静脉导管在上腔静脉内情况，确定导管位置，大大减少此类事情的发生。④出现问题时及早发现，及早处理，可以预后良好。

参考文献

[1]崔慧仙，杨桂娇，汪华桥.系统解剖学[M]t.6版.北京：人民卫生出版社，2008：195-196.

[2]美国静脉输液护理学会制定.输液治疗实践标准[J].输液治疗护理杂志，2016，第39卷·第1S期：63

[3]美国静脉输液护理学会制定.输液治疗实践标准[J].输液治疗护理杂志，2016，第39卷·第1S期：81