金志春教授防治宫腔粘连经验总结

郭家勇 王亚东 张 硕 胡雅南 金志春

1湖北中医药大学2017级硕士研究生，武汉 43006 湖北省妇幼保健院2中西医结合科，3生殖科，4中医科，武汉 430070

宫腔粘连又称Asherman综合征，多由人工流产、诊断性刮宫、黏膜下肌瘤挖除、宫腔息肉摘除等宫腔操作，引起子宫内膜基底层损伤、宫腔感染，导致宫腔和宫颈管部分或全部粘连，主要症状表现为月经量少、闭经、流产、不孕等，严重影响育龄女性的生殖健康[1]。导师金志春教授系全国首批优秀中医临床人才，医学博士，博士生导师，从事中医妇科、生殖医学临床、科研及教学工作30余年，在中医妇科、生殖医学领域有丰富的诊疗经验，对预防和治疗宫腔粘连见解独到。笔者有幸跟师学习，现将吾师防治宫腔粘连经验总结如下。

1 宫腔粘连的病因分析

1.1 西医认识

西医认为本病病因主要为子宫内膜损伤和感染，即宫腔操作导致子宫内膜基底层损伤，甚至损伤至子宫肌层，或伴有创面感染，导致宫腔粘连。临床可根据患者有宫腔操作史，并有月经减少、闭经、流产、不孕等症状，结合经阴道三维超声、子宫输卵管造影、盆腔磁共振、宫腔镜等检查可明确诊断。

1.2 中医认识

中医并无“宫腔粘连”这一病名，按照其临床表现可归属于月经过少、闭经、不孕等范畴。《妇人大全良方》云：“女子十四而天癸至，肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，名之月水；其来不可过与不及、多与少，反此皆谓之病。”本病发病机理有虚有实，多由金刃损伤胞宫、胞脉，恰逢正虚或邪实而致病。虚者多因肝肾不足、气血亏虚之时，金刃损伤，耗气伤血，致使冲任血海亏虚，精血乏源；实者多由内生痰湿、气滞之时，恰逢金刃损伤，致气滞血瘀、痰湿阻滞冲任血海，或郁而化热，气血运行不畅；二者均可引起月经过少、闭经、不孕等临床表现。因此，本病临床辨证多以肝肾亏虚、气血不足、气滞血瘀、痰湿郁热为主。

1.3 导师对本病的认识

导师认为本病病因多归咎于各种宫腔操作损伤子宫内膜，导致组织粘连、瘢痕形成；且伤口创面有炎性渗出，容易合并感染，炎症则进一步加重宫腔粘连的程度。临床上宫腔粘连患者粘连分离术后病检结果多显示伴有慢性子宫内膜炎，提示炎症与宫腔粘连密切相关。中医强调女子以血为用，本病病因多为肝肾亏虚、气血不足，肝肾精血同源、藏泄互用，肝肾亏虚致精血不足，冲任不充，疏泄不畅，且气血不足、生化乏源致血海空虚，故临床表现为月经量少、色淡，或闭经，舌质淡，脉细弱。此为本虚，治以滋补肝肾、调和气血。兼气滞血瘀者，表现为经量少、色暗，或有血块，经前期少腹胸胁胀痛，舌质暗，治疗需兼顾行气、活血；手足冰凉有寒象者需兼顾温阳；兼痰湿郁热者，表现为经量少、色红，舌质红、苔薄黄或黄腻，脉细滑，或口渴，大便干结，或便溏，治疗需兼顾化湿、清热。

2 防治经验

2.1 粘连的预防

宫腔粘连的预防重于其治疗。在清宫术等宫腔操作后，可能伴有内膜损伤及感染，术后应常规给予抗生素预防感染，另根据术中情况，适当给予雌孕激素帮助内膜生长和恢复；孕妇流产、引产后应祛瘀生新，有胎盘残留者，应及时用活血化瘀法助残留排出，减少产后清宫操作。正气充盛，邪不可干，导师认为宫腔粘连初期当扶正祛邪，用补虚活血祛湿法。经过多年经验总结，导师自拟防粘连基本方，由当归、川芎、白芍、枸杞、山药、山茱萸、黄芪、丹参、金刚藤、皂角刺、白花蛇舌草、白术、茯苓等药物组成；方中当归、白芍、枸杞、山药、山茱萸、黄芪为君，当归养血活血，白芍养血调经，枸杞滋补肝肾、益精养血，山药补脾养胃、补肾涩精，山茱萸益肾填精，黄芪健脾益气，共奏补肝肾、益气血之效；臣以川芎行气活血，丹参活血祛瘀，金刚藤活血解毒除风湿，皂角刺搜风拔毒、消肿排脓，白花蛇舌草清热解毒、利尿除湿；佐以白术补脾燥湿，茯苓渗湿利水、益脾和胃；全方共奏补气养血、活血祛瘀、清热化湿之效。结合调周法经期用经期方，由当归、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、川牛膝、益母草、金刚藤、白花蛇舌草等药物组成；方中当归、益母草为君，当归养血活血，益母草活血调经；臣以桃仁破血行瘀，红花、川牛膝活血通经，金刚藤活血解毒、祛风除湿，白花蛇舌草清热解毒、利尿除湿；佐以川芎行气活血，三棱、莪术行气破血；诸药配伍，共奏活血通经、祛瘀生新、清热祛湿之功。初期扶正固本，清热祛湿，以防止粘连的发生。

2.2 粘连的治疗

2.2.1 轻度粘连的治疗

导师强调，对于有生育要求的女性患者，应尽量避免宫腔操作，防止损伤内膜和改变内膜容受性。轻度宫腔粘连及宫腔周围粘连者不急于手术分离治疗，可用中医化瘀消癥治疗2～3个周期，月经D 14～D 15查经阴道三维彩超，监测宫腔粘连恢复情况。此期用补虚消癥祛湿法，自拟治粘连基本方，由当归、川芎、白术、山药、山茱萸、金刚藤、皂角刺、白花蛇舌草、三棱、莪术、丹参、土鳖虫、黄芪等药物组成；方中当归、山药、山茱萸、黄芪为君，当归养血活血，山药补脾养胃、补肾涩精，山茱萸益肾填精，黄芪健脾补肺、益气固表；臣以金刚藤活血解毒除风湿，皂角刺搜风拔毒、消肿排脓，白花蛇舌草清热解毒、利尿除湿，丹参活血祛瘀；佐以川芎行气活血，白术补脾燥湿，三棱、莪术行气破血，土鳖虫破血逐瘀；全方共奏补气养血，破瘀消癥，解毒除湿之效。经期用经期方加减。治疗2～3个周期后仍不好转者再行宫腔镜下粘连分离术，术后给予防粘连方治疗，并指导尽早妊娠。

2.2.2 中重度粘连的治疗

宫腔粘连严重者，可在宫腔镜或者宫腹腔镜联合下行粘连分离术，术后积极预防感染，并使用雌孕激素助内膜恢复，以及使用宫内节育环预防复粘。并结合中医药治疗：此期应用补肾益气和血法治疗，用防粘连方加味，着重滋补肝肾；经期用经期方加减。

2.3 其他情况的治疗

导师强调辨证论治和个体化治疗，指出临床上应结合患者兼证，辨阴阳、脏腑，灵活加减用药。湿重者加薏苡仁、苍术健脾除湿；兼湿热者加茵陈清热利湿，黄芩、黄柏清热燥湿、泻火解毒，丹皮清热活血；兼热毒痈肿者加败酱草清热解毒、消痈；肾虚明显者加熟地黄益肾填精，续断、桑寄生滋补肝肾；偏肾阴虚者加女贞子、墨旱莲滋阴补肾；偏肾阳虚者加巴戟天、仙茅、淫羊藿温肾壮阳；气虚甚者加党参健脾益气；虚寒者加桂枝温经通脉，艾叶温经理气；腰部酸痛明显者加杜仲补肝肾，强筋骨；情志不遂者加香附、郁金疏肝解郁等。

部分患者宫腔粘连分离术后，导致子宫内膜薄、内膜容受性差、内膜慢性炎症，多次妊娠或者行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)均不能妊娠成功者，可根据女性月经周期中阴阳转化、气血变化的规律，运用补肾调周法分期论治，经前期及经后期用补肾益气和血法改善子宫内膜功能状态，经期用活血调经法活血祛瘀助内膜生长。

3 病案分析

钟某，女，30岁，2018年10月25日初诊；主诉：月经量减少2年余，IVF-ET 1次未成功；现病史：患者12岁月经初潮，平素月经周期规律，30天一行，经期6～7天，近两年月经量少，经色暗红，有少许血块，无痛经；有3次不良孕史，2015年4月、2016年1月、2016年8月均在孕2月左右胎停行清宫术，第三次清宫术后月经量明显减少。2017年3月宫腔镜检查发现宫腔粘连，并行分离术，术后月经量较分离前增多，仍比清宫前少，之后试妊娠4月未成功。2017年8月复查宫腔镜提示正常宫腔，子宫内膜偏薄。继续试妊娠半年余未孕，于是选择行IVF-ET。2018年7月宫腔镜检查提示宫腔两侧壁内聚缩窄，行分离术，次月移植未成功。纳眠一般，二便调；舌质暗，苔白腻，脉细数。妇科检查：外阴已婚式；阴道畅，分泌物少，无异味；宫颈轻度糜烂，无举痛；子宫后位，正常大小，质软，活动度可，无压痛，形态规则；双附件未触及增厚，无压痛，未触及包块；经阴道三维彩超提示：①宫腔回声改变(宫腔三角形结构欠规则，宫腔左侧角部及边线显示不清，可见片状回声)；②宫腔少量积液(宫腔偏右侧可见少许不规则液性暗区，前后径约0.4 cm，前壁内膜0.38 cm，后壁内膜0.35 cm)。西医诊断：宫腔粘连，继发性不孕；中医诊断：月经量少，不孕症(续断)；中医辨证：肾虚血瘀兼有湿邪；治则：补虚消癥祛湿。予治粘连方加减，处方如下：当归10 g，川芎10 g，白术10 g，山药15 g，山茱萸15 g，金刚藤30 g，皂角刺30 g，丹参15 g，土鳖虫10 g，蛇舌草20 g，艾叶10 g，黄芪15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，川断15 g，寄生15 g，桂枝15 g，共28剂；经期处方：当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，川牛膝15 g，益母草15 g，桂枝15 g，金刚藤30 g，薏苡仁20 g，共5剂；日一剂，水煎服，分温二服。

二诊：2018年12月2日，末次月经11月12日，月经量少，色深，无痛经；纳眠尚可，二便调；舌质暗红，苔白腻，脉沉细；11月26日复查腔内三维彩超：宫腔少许分离(可见少许液性暗区，前后径约0.2 cm)；10月25日方加仙灵脾15 g，仙茅10 g，菟丝子15 g，益母草5 g，共28剂；经期方同前，继用一疗程。

三诊：2019年1月3日，末次月经2018年12月11日，月经量稍增多，色红，无血块，无痛经；纳眠尚可，二便调；舌质淡暗，苔薄白，脉细弱；12月25日复查腔内三维彩超：内膜回声不均，回声连续性欠佳。建议行宫腔镜检查，术后预防粘连，助膜生长；予防粘连方加减，处方如下：当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，山药15 g，山茱萸15 g，金刚藤30 g，皂角刺30 g，丹参15 g，丹皮10 g，蛇舌草20 g，黄芪15 g，黄芩10 g，白术10 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，仙灵脾15 g，仙茅10 g，菟丝子15 g，益母草5 g，共28剂；经期处方：当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，川牛膝15 g，益母草15 g，桂枝15 g，蛇舌草20 g，共5剂。

四诊：2019年1月22日，末次月经1月11日，患者昨日行宫腔镜检+粘连分离术；纳眠尚可，二便调；舌质淡暗，苔薄白，脉细弱；1月3日方继用，建议下次月经D 14查子宫附件彩超监测内膜情况，内膜恢复好可尽早胚胎移植。随证加减治疗一月余后，2019年3月3日移植2枚冻胚，妊娠成功后门诊保胎治疗至12周，5月16日于我院产科建档。

按：此患者有三次清宫术史，损伤内膜致使宫腔粘连，此时正气不足，外邪趁虚而入，与气血相搏结，气机不畅，瘀血内停，冲任失调，致月经量少、继发不孕，且宫腔操作多伴有湿邪或湿热，辨证为肾虚血瘀兼有湿邪，治以补虚消癥祛湿治疗粘连；2个周期后复查腔内三维彩超仍提示宫腔粘连，不宜再只坚持中医药治疗，应结合西医优势，行宫腔镜检加粘连分离，此期需注意防止复粘，助膜生长，改善子宫内膜容受性，此时辨证仍为肾虚血瘀兼有湿邪，血瘀和湿邪较前明显好转，治以补虚活血祛湿；待冲任、气血平和后行IVF-ET，妊娠成功后保胎治疗。金教授认为，宫腔粘连主要由子宫内膜损伤、感染引起，与继发性不孕、习惯性流产以及子宫内膜容受性的改变密切相关[2]。中医强调辨证论治，个体化治疗，中药能促进子宫内膜的修复与再生，同时可以很好地消除慢性炎症，调整子宫内膜容受性，改善机体整体状态。

4 结语

宫腔粘连是妇科临床常见疾病，且发病率呈逐渐增高趋势，极易导致继发性不孕、习惯性流产等，严重危害育龄女性的身心健康。手术分离及上环等西医治疗后容易复粘，并改变子宫内膜容受性。金教授多年来致力于宫腔粘连的防治，在治疗慢性炎症及调整子宫内膜容受性方面经验丰富、见解独到。其从中医整体观念出发，以脏腑辨证为本，以补虚祛瘀遣方用药防治本病，标本兼顾，攻补兼施，扶正不敛邪，祛瘀不伤正；待慢性炎症消除、子宫内膜容受性恢复后助孕安胎；同时注重阶段性、个体化治疗，强调心理疏导，从整体使脏腑功能、气血调和，病愈胎成，疗效显著[3]。